临床技能考核培训之四：提高病历质量,保障医疗安全摘要.ppt

诊断不全： 急诊及住院多次肌酐高，未诊断。 血压低，未诊断休克。 颈椎病原来就有却未诊断。 肾切除术后和甲状腺功能亢进肯定不是新发生的，初步诊断中未诊断，说明对此不重视。 首次病程记录 格式、内容正确。8小时内完成。 病例特点，4项 总结特点，简明扼要又不遗漏重要内容。 常见问题 与病历不符合。 复制大幅内容，不简要。 过于简单，遗漏重要内容。 诊断和诊断依据 诊断依据应是病历中的内容 鉴别诊断 一般鉴别3个以上疾病 要鉴别本病例是与否，而非罗列复制。 首程完全复制病历内容，没有重点。 电脑打印病历时代的普遍问题。 手写病历时代的问题是写的过少。电脑时代则是复制过多。 需要寻找有效解决办法。 鉴别诊断 常见问题：泛泛抄录，不针对本例内容。 病程记录内容 全面、系统、连贯地反映患者住院期间的情况 病情变化，诊疗情况，结果分析，三级查房，操作记录，医患沟通，阶段小结，转科记录，交接班，疑难讨论，抢救记录，特殊记录（危急值处理，输血。。）。。。 时限 病情稳定最多3天记录一次，重病人每2天记录，危重者每天或随时记录（记录到时、分） 上级医师查房初次48小时内，以后每3-5天。 抢救6小时，转科交接24小时，阶段30天。。。 尽早记录，随时可能封存 常见问题 书写错误 错字，词不达意，顺序错误，造成误解，甚至意思相反。 缺少记录 病情变化，治疗变更，操作等无记录，记录日期超时限，缺交接班，转科，阶段小结。 分析判断不足 检查结果异常，病情变化，治疗效果，诊断更正。 风险意识 勿以症小而不记，勿以错小而姑息。 常见问题 全面细致 记录内容要详细，尤其有关医疗安全问题 不光记录诊疗内容，应全面反映住院情况，饮食、睡眠、情绪，护理情况，环境情况。。。 连贯性 间断的记录，反映连续的情况。 各种情况的连贯性，上文有下文。 记录书写错误： 三级查房 病程记录中层次清楚，体现出来。时限。 查房目的 指导，把关，拍板，负责 分析，诊断，治疗，处理 首次上级医师查房记录 全面分析评价 病史，查体，检查，诊断，鉴别，治疗方案，治疗指征，预后估计。 医疗风险分析。 记录要反映出来。 首次上级医师查房记录： 内容过于简单。 查体，鉴别，治疗指征，其它治疗可能，预后，风险评估均未提及。 反映医生对于本病例的思维较简单，重视程度不够，对风险估计不足。 若出现风险问题，此记录可能成为不利证据。 三线查房（高级职称，主任）记录 疑难分析，解决问题，指导。 拍板，决定，终审性质。 高瞻，战略，反映出水平。 细致，发现关键细节。 记录要写出不同层次。 操作记录 各种穿刺，插管，输血，手法，器械，。。。 目的，沟通，时间，操作前，过程，病人情况，结果，操作后，注意观察，操作者，签字。 常见问题 有操作无记录。 记录内容不全，不够详细。 重视不足，风险意识差。 术前准备 术前讨论 中等及以上手术要求讨论，高级职称主持，发言记录 是否该做，手术指征，反指征，手术方案，风险，注意点 术前小结 所有手术均应有 总结病人情况，手术准备情况。。。 手术知情同意书 风险交待，充分知情，同意签字 要针对该病例的具体情况交待。 其它 术前病程记录，术前麻醉师访视记录，术前会诊 围手术记录 手术记录 详细记录时间，人员，名称，方式，手术过程，结果 签字：要求主刀签字 麻醉记录 手术安全核查记录 手术清点记录 围手术记录 麻醉访视记录 字迹潦草，内容不全。 麻醉方式？ “急诊阑切术”用语不规范。 术后首次病程 应在手术后当天完成。 应记录手术概况、手术过程顺利与否、出血等并发症情况、术后诊断、术后生命体征、术后治疗、注意事项等。 目的是总结概括病人围手术情况，观察治疗提醒重点。 常见错误：复制手术记录，术后病人情况缺少或过简，缺少生命体征记录，缺少术后治疗观察内容等。 术后病程记录 术后3天（不包括手术当天）要每天记录病程。 术后应有术者查看病人记录。 围手术记录 缺陷：未记录患者术后情况。 交接班记录 住院期间更换主管医生应写交接班记录。 24小时内完成，分交班记录、接班记录。 入院情况，入院诊断，诊疗过程，目前情况，目前诊断，注意事项。 转科记录 住院期间转往它科应写转科记录。 24小时内完成，分为转出记录、转入记录。 入院情况，入院诊断，诊疗过程，目前情况，目前诊断，转科目的，注意事项或转入诊疗计划。 转科的目前诊断一般与入院诊断不同。 阶段小结 住院达到1个月时应写阶段小结。 入院情况，入院诊断，诊疗过程，目前情况，目前诊断，下一步诊疗计划。 抢救记录 记录抢救时间（应具体到分）、病情变化情况，抢救过程，参加抢救人员姓名、职称。 应抢救完立即记录，来不及的应在6小时内完成记录。 注意记录病情变化前的情况。 危急值处置记录 疑难病例讨论记录 对诊断