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急性 心肌梗死 *******内科教研室 急性心肌梗死教案规划 （一）掌握内容（14分钟）：急性心肌梗死临床表现特点，心电图表现、心肌坏死标记物，心肌梗死诊断依据、主要并发症及治疗原则；心肌梗死后再灌注治疗的适应症。 （二）熟悉（3分钟）：急性心肌埂塞的概念及病理机制 （三）了解内容（3分钟）：急性心肌梗死的病因、分型、发病机制及病理生理过程；冠脉造影和急性心肌埂塞介入治疗的适应症；ACEI、β受体阻滞剂、他汀类、抗凝剂的应用。 （四）自学内容：急性心肌梗死发病机制。 重点及难点： 1.急性心肌梗死临床表现特点及处理原则； 2.急性心肌梗死的临床表现、心电图表现、心肌坏死标记物。 一、基本病因：冠状动脉粥样硬化，偶为冠状栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状口阻塞所致。 二、发病机制：心肌严重且持久地急性缺血达一小时以上，即发生。※血栓形成，斑块破溃—出血或血管痉挛—闭塞。※休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。※重体力活动、情绪过分激动、或血压剧升。 冠状动脉粥样硬化斑块破裂血栓形成，阻塞管腔 ※20--30分钟，心肌少数坏死；※1--2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细胞侵润；※以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形成；※1-2周后坏死组织开始吸收，渐纤维化；※6-8周，疤痕愈合，称陈旧性MI。 局灶心肌梗死 病理生理 血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） 心壁变薄、体积增大、形状改变 、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克 二、 症状 1 疼痛：常安静时发生，程度重，持续时间长，缓解差。2 全身症状：发热，心动过速，WBC 增高，血沉增快。3 胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。4 心律失常：室性心律失常（室早，室速，室颤）房室传导阻滞，束支传导阻滞，室上性心律失常。5 低血压和休克：休克约20%,主要  为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，尿量〈 20ml/小时。6 心力衰竭：呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁，肺水肿，颈静脉怒张，水肿。 心电图的特征性改变 1．病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2．ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。 3．T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。 4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 心肌梗死演变 急性期 ST段抬高 提示心肌损伤 ST段抬高提示急性而非陈旧期 心肌梗死演变 急性期 ST 段抬高 病理性Q波 至少40 ms宽 Q波与部分细胞坏死有关 心电图的动态性改变 1．超急性期　发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期　ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期　数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。 导联 前间隔 局限 前侧壁 广泛 下壁 下间壁 下侧壁 高侧壁 正后壁 前壁 前壁 V1 ＋ ＋ ＋ V2 ＋ ＋ ＋ V3 ＋ ＋ ＋ ＋ V4 ＋ ＋ V5 ＋ ＋ ＋