急性心肌梗塞心电教程分析.pptVIP

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急性心肌梗塞心电图解读 心内二 郑薇薇 急性心肌梗塞诊断标准更新 ??1 急性心肌梗死的诊断标准的更新 2012年第三次心肌梗死全球统一定义的急性心肌梗死(AMI)的诊断标准为:检测到心肌坏死标志物(尤其是肌钙蛋白cTn升高和/或下降,至少有一次超过正常参考值上限的第99%百分位值),并至少伴有下列一项缺血的证据 心肌梗塞的缺血证据 心肌缺血的症状 新发的ST-T改变或新出现的LBBB 心电图出现病理性Q波 影像学发现新发的心肌丧失或新发的节段性室壁运动异常 冠状动脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓。 传统心电图诊断标准 出现异常Q波(Q波时限≥30ms或≥40ms,Q波深度≥1/4R)伴ST段抬高,ST段抬高的形态(如弓背向上型)及动态演变对AMI的诊断具有重要价值。 传统的标准强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据,而ST段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据。 2012年第三次《心肌梗塞全球统一标准》 在V2和V3导联,男性≥0.2mV,女性≥0.15mV。在其他导联,男、女性≥0.1mV 两个相邻导联新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV,和(或)在R波为主或R/S>1的导联T波倒置≥0.1mV 心肌梗塞心电图 急性心肌梗塞急性期和超急性期心电图改变 ST段抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高:V2-V3导联,男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv;和(或)其他导联≥0.1mv。 ST段抬高的形态:随着缺血损伤程度的加重,ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型、单向曲线样逐渐进展的过程,严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。 巨大R波型ST段抬高 巨大R波型ST段抬高 巨大R波型ST段抬高见于心肌梗死的超急性期,常先Q波出现,以前壁心肌梗死最为常见,也可见于下壁心肌梗死。 反映了梗死部位周围存活心肌激动延迟且传导缓慢 因其发生于心肌梗死的超急性期,所以很难被发现,临床上易导致漏诊,应给予高度警惕,并且应注意与室性心动过速、室上性心动过速及室内阻滞相鉴别。 墓碑线ST抬高 墓碑线ST抬高 墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式,以老年人发生率高 呈墓碑形ST段抬高者冠脉造影常显示左前降支近端严重狭窄,往往伴有多支冠脉病变,以前壁梗死多见,多为发生透壁性心肌梗死。 墓碑线ST抬高 入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多,死亡率显著增高。 心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标 缺血性J波 缺血性J波 缺血性J波常出现于心肌梗死的超急性期,表现为新出现的J波或原有J波的振幅增高或时限延长。 缺血性J波常伴有恶性室性心律失常出现。 故缺血性J波是伴有ST段抬高心肌梗死患者发生猝死的高危预警指标。 ST抬高性心梗的缺血分级 1级缺血:T波直立高大对称并达到顶峰。 2级缺血:ST抬高不伴有QRS波终端扭曲变形。 3级缺血:除ST段抬高外,QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失。 3级缺血组心肌梗死面积大于2级缺血组,且溶栓后易于出现ST段回降不良,导致再灌注效果差,心功能和预后差 2级缺血:ST抬高不伴有QRS波终端扭曲变形 3级缺血:除ST段抬高外,QRS波终末部扭曲且常伴R波增高与S波消失 急性心肌梗死心电图某些导联的特殊意义 1 aVR导联的特殊诊断价值 急性前壁心肌梗死肢体导联ST段改变 急性下壁梗死胸前导联ST段改变 1 aVR导联的特殊诊断价值 心电图上表现为aVR和V1导联ST段抬高,aVR导联ST段抬高大于V1导联,V3、V4、V5导联ST段下移,且V4导联ST段下移最严重,多提示左主干病变 aVR导联ST段抬高越明显,病死率越高。 1 aVR导联的特殊诊断价值 当aVR导联ST段抬高 完全右束支传导阻滞 V5导联ST段下移和V1导联ST段抬高2.5mm,   高度提示第1间隔支 (S )近侧前降支闭塞 1 aVR导联的特殊诊断价值 前侧壁心梗病人的aVR导联ST段下移,预示大面积的心肌梗死和比较差的左室功能。 急性冠脉综合征病人如出现aVR导联ST段抬高或压低,提示可能有严重的左主干病变、左前降支近段病变或严重的三支病变,病人有大面积的心肌缺血或坏死,预后比较差,要高度重视,尽早进行干预治疗。 急性前壁心肌梗死时肢体导联ST段改变 前壁心肌梗死患者常伴有一个或多个下壁导联的ST段偏移 前壁AMI出现下壁导联ST段抬高预示发生室间隔穿孔且死亡率明显高于单纯前壁心梗。 急性下壁心肌梗死时胸前导联ST段的改变 急性下壁心肌梗死合并胸前导联ST段压低的发生率约为50%-70%

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