事故树方法详解.pptVIP

安全经验分享 提 纲 提 纲 提 纲 小故事 孔子的那个时代，碰上了饥荒，孔子的一位学生颜回在煮粥时，发现有肮脏的东西掉进锅里去了。他就连忙用汤勺把它捞起来，正想把它倒掉时，忽然想到，一粥一饭都来之不易啊，于是就把它吃了。恰巧这时孔子走进厨房，还以为颜回在偷食，就把他狠狠的教训了一顿。经过解释，孔子才恍然大悟。孔子非常感慨的说：“我亲眼看见的事情也不确实，何况是道听途说呢？” 由此可见，耳听固然为虚，眼见也不一定为实。凡事如果总是只相信自己的眼睛，而缺少静心的分析与思考，往往会被假象所迷惑，有时则如盲人摸象、管中窥豹，即使是亲眼所见也很难认识到事物的本质。人世间的许多真相要用至真至诚的心灵才能体察得到，当放下自我观念的时候，识别真假的智慧就会自然而出。 油田各单位应根据事件的严重程度及对管理的价值决定是否进行调查，但下列事件必须进行调查。 1. 医疗事件以上的人员伤害事件； 2. 火灾（爆炸）事件； 3. 交通运输事件。 故障树分析方法 2012年2月3日 概述 1 事故树的建造 2 课堂练习 3 一、名称及定义 简称FTA（Fault Tree Analysis）Why Tree 事故树分析、故障树分析、失效树分析，俗称“打破砂锅问到底”的方法。举例：焊接的一根细管发生泄露。 概述 1 定义 故障树是用以表明产品哪些组成部分的故障或外界事件或他们的组合将导致产品发生一种给定故障的逻辑图。 故障树是一种逻辑因果关系图，构图的元素是事件和逻辑门。 事件：用来描述系统和元部件故障的状态。顶上、原因事件 逻辑门：是把事件联系起来，表示事件之间的逻辑关系。 与事件树不同！ 故障树分析法由美国贝尔电话研究所的沃森（Watson）和默恩斯(Mearns)于1961年首次提出并应用于分析民兵式导弹发射控制系统的。 波音公司的哈斯尔、舒劳德、杰克逊等人研制出故障树分析法计算程序，标志着故障树分析法进入了以波音公司为中心的宇航领域。 1974年，美国原子能委员会发表了以麻省理工学院（MIT）拉斯穆森为首的有60名专家参与的安全组进行了两年研究而编写的长达3000页的“商用轻水反应堆核电站事故危险性评价”的报告，该报告采用了美国国家航空和管理部于60年代发展起来的事件树（ET: Event Tree）和故障树分析方法，以美国100座核电反应堆为对象对核电站进行了风险评价，使FTA的应用得到很大发展。这一报告的发表引起了各方面的很大反响，被称为FTA发展进程中的一个重要里程碑。并推动了故障树分析法从宇航、核能进入电子、化工和机械等工业领域。 概述 1 二、发展历程 是一种自上而下的图形演绎方法； 有很大的灵活性； 综合性：人、机、物、法、环等； 全面、简洁、形象直观； 采用不断的问为什么，以找到事故发生的直接、人为、管理原因； 三、FTA特点 概述 1 概述 1 四、其他 目的：找出事故发生的基本原因和基本原因组合；原因可能不止一个 适用范围：分析事故或设想事故； 使用方法：由顶上事件用逻辑推导逐步推出基本原因事件； 资料准备：有关生产工艺及设备性能资料、故障率数据、现场证据等； 人力、时间：各专业人员组成小组，一个小型单元需时一天； 效果：可定性及定量，能发现事先未估计到的原因事件；定量分析很少使用（概率） 概述 1 五、缺点 故障树分析法是一种系统化的分析方法，所以分析过程比较繁琐，计算量很大，对分析人员的要求也较高，因而限制了它的推广和普及。 在构造故障树时要运用逻辑运算，在其未被一般分析人员充分掌握的情况下，很容易发生错误和失察。例如，很有可能把重大影响系统故障的事件漏掉；同时，由于每个分析人员所取的研究范围各有不同，其所得结论的可信性也就有所不同。 概述 1 事故树的建造 2 课堂练习 3 * 泰坦尼克海难 海难后果 船体钢材不适应海水低温环境，造成船体裂纹 观察员、驾驶员失误，造成船体与冰山相撞 船上的救生设备不足，使大多数落水者被冻死 距其仅20海里的California号无线电通讯设备处于关闭状态，无法收到求救信号，不能及时救援 顶事件 逻辑门 中间事件 底事件 事故树的建造 2 案例1 案例2 事故树的建造 2 一、事故树的符号 事件符号 顶上事件、中间事件符号，需要进一步往下分析的事件； 基本事件符号，不能再往下分析的事件；无需探明原因的底事 件 正常事件符号，正常情况下存在的事件； 省略事件符号，不能或不需要向下分析的事件。暂时不必