21(本)治疗心力衰竭的药物要点.ppt

前瞻思考？ 遇到心衰（CHF）的病人，怎么办？ 【学习要求】 掌握 治疗心力衰竭药物的分类。 强心苷类的药理作用，临床运用，不良反应。 慢性心功能不全（chronic or congestive heart failure，CHF） 心排出量绝对/相对减少，心肌收缩/舒张功能下降，最终致体/肺循环淤血，称为CHF。 【CHF的三大主症】 【中 医】 机理： 因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。 症状： 以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。 一、CHF时心肌功能和结构变化 ●功能变化： ?收缩功能障碍：心肌收缩减弱，心搏输出量减少。 ?舒张功能障碍：心室舒张受限和不协调，顺应性降低。 ?血流动力学参数变化：射血分数降低，LVEDP升高。 ●结构变化： ⒈心肌细胞：凋亡、坏死； ⒉细胞外基质（ECM）增多，致心肌纤维化，收缩舒张障碍； ⒊心肌肥厚与心室重构： ①早期为适应性反应； ②晚期为进行性恶化过程，心肌细胞凋亡，成纤维细胞增殖，心肌纤维化，机械效能减退，加剧舒缩功能障碍。 常用强心苷体内过程比较 【给药方式】 ?传统给药法：急，重症患者； 例:全效量（即洋地黄化）+维持量 ?逐日维持量给药法：临床推荐的常用给药法。 例:地高辛0.25mg/日，6~7天（4~5个t1/2）达稳态血药浓度 【强心苷类特点小结】 ?正性肌力作用、缺乏正性松弛作用； ?毒性大，安全范围小； ?严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率； ?新开发品种不多，临床应用仅3～5种。 ?消除或缓解CHF症状，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。 ?与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF的基础药物。 ●引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。 问题的提出？ ACEI好，但仍有许多不尽人意之处： 1、不良反应：干咳、血管神经性水肿等。 2、ACE不是Ang II生成的唯一途径，甚至不是主要途径： 如糜酶(chymase)的作用，其他如：胰蛋白酶、组织蛋白酶G、激肽释放酶等也可将Ang I转化成Ang II。 不良反应：加重心衰，电解质、代谢紊乱。 扩张小动脉 血管扩张药 扩张小静脉 ↓ ↓ 血压↓ 外周阻力 ↓ 回心血量↓ ↓ ↓ ↓ 冠脉供血↓ 后负荷↓ 前负荷↓ ↓ 改善心功能 ↓ LVSP ↓ LVEDP ↓氧耗 ↓肺楔压 硝普钠 扩张小静脉和小动脉，降低心脏前后负荷，迅速改善心功能。 ●心梗及高血压所致CHF。 哌唑嗪 阻断α1 受体，扩张小静脉和小动脉，降低心脏前后负荷，迅速改善心功能，但易产生耐受性。 ?前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类； ?后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等； ?前后负荷都升高者：兼顾用药。 1、强心苷类： 现多用于以收缩功能障碍为主。 2、肾素－血管紧张素－醛固酮系统抑制剂 为心衰一线药物广泛应用于临床。 3、利尿剂： 一线药物广泛应用于临床，尤其适用于CHF的水肿、淤血症状。 【习 题】 1、强心苷心肌正性肌力作用机制是： A．增加膜Na+-K+-ATP酶活性 B．促进儿茶酚胺释放 C．抑制膜Na+-K+-ATP酶活性 D．缩小心室容积 E．减慢房室传导 2、强心苷最佳的适应证是： A．甲状腺功能亢进诱发的心衰 B．高度二尖瓣狭窄诱发的心衰 C．伴有心房纤颤和心率加快的心衰 D．肺源性心脏病引起的心衰 E．严重贫血诱发的心衰 3、强心苷毒引起的窦性心动过缓可选用： A．阿托品 B．苯妥英钠 C．氯化钾 D．利多卡因 E．氨茶碱 4、临床口服最常用的强心苷类制剂是： A．洋地