病例书写规范 精品.pptVIP

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 （一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查 6、告知、签字 知情同意书签字格式 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题 *知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。 *留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。 病历书写的意义 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的重要依据 医疗质量、技术水平…… 规范书写病历以及医疗文书 是医学生必须具备的 病历书写应适应新形势 医疗事故处理条例 执业医师法 侵权责任法 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置 患者对病历资料的知情 中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印 病历书写注意事项 医嘱不能采用划双横线的方法修改 需修改时，可用红笔注明“取消”字样，并签名 术语及用语辨析 心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查 病历书写注意事项 实习生书写的各项记录，须经带教老师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签 若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿他人或代替他人签名 病历首页的书写 实际住院天数 　　　体温单病程天数–1 　　　住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况 病历首页的书写 主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数 病历首页的书写 住院病案中的三级医师 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 “科主任”栏签字者的条件 ⑴科主任；⑵科主任指定的负责人 病历首页的书写 手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3 病历首页的书写 手术切口分类 Ⅰ类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 Ⅱ类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口 病历首页的书写