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小腿骨折的诊断及治疗 佛山市中医院骨科李逸群副主任医师 前言 随着社会现代化程度的不断提高，车辆越来越多地运用到人们的生活当中，由此不可避免地造成交通事故的不断上升。大大小小的交通事故不仅给人们造成重大的经济损失，还带来严重的身心伤害。 在众多交通事故及重大灾害中，由于小腿特殊的位置，小腿骨折在各种骨折中所占的比例最大，占50%以上。 ● 对于突如其来的灾害，我们无法避免。但更大的悲剧，是由于我们所掌握常识有限，造成小腿骨折处理上的不当，如对骨折治疗方案选择失误，后期功能锻炼的不足造成严重而不可逆转的损害，如骨折畸形愈合或不愈合，下肢运动功能部分或完全丧失。 为此，我们应对小腿骨折的诊断，及具体治疗方案的选择及后期的功能锻炼有一定的认识。 胫腓骨干骨折 胫腓骨干骨折，为临床极常见的骨折，好发于活动能力极强的青壮年，胫腓骨由于部位的关系，受到直接暴力打击、压轧的机会较多，又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。在本地区，摩托车车祸所造成的胫腓骨骨折尤为多见。 解剖概要 胫骨两端膨大，密质骨少，松质骨多，抗压能力弱，中段狭细，但密质骨厚而坚固，抗压能力强。胫骨中、下1/3交界处，是三棱形及四边形骨干形态移行部，为骨折多发部位。胫骨结节及前缘的锐性胫骨嵴是骨折复位的标志。髓腔的狭窄部在中下1/3处，平均宽度为7-9mm，腓骨上端与下端构成胫腓上下关节。 腓骨下端的外踝与胫骨下端的内踝共同参与踝关节的组成。负重时腓骨受腓骨肌组牵拉向下降及向内旋转，缩小踝穴的横径，使踝关节稳定，非负重时，腓骨上移外旋，踝穴横径增大，踝关节松驰。腓骨的皮质骨较厚，髓腔直而细小，有支撑抗压作用。 胫腓骨的血供 胫骨的滋养动脉由胫骨上端的后外侧穿入骨内，再分为升降两支供应密质骨的内侧2/3，骨膜动脉由上外侧向下走行，沿途分出小支穿出密质骨外侧，供应密质骨外侧1/3，此外，胫骨中上段的前外侧及后侧有丰富的肌肉包绕，肌肉与骨膜之间侧支循环丰富。胫骨中下段的血供几乎只靠滋养动脉、骨膜血管及下干骺动脉，而且几乎无肌肉包盖，血供差。 腓骨的滋养动脉与骨膜动脉几乎同等重要，便腓骨几乎全被肌肉包绕，血供丰富。 病因与分类 胫腓骨干骨折在各类骨折中，最多见，约占人体骨折的10%-13.7%. 特点:损伤暴力大，骨折移位和粉碎性骨折多，软组织损伤重，开放性骨折多，常合并软组织及骨缺损，增加骨折治疗的复杂性。 胫腓骨骨折多由直接暴力损伤所致，在损伤暴力中，高能量损伤最多，约占55%，多见于交通事故，其次是中等能量损伤，如坠落伤等；低能量损伤较少，如直接打击伤等。骨折的部位以下1/3骨折和中1/3骨折较多见，上1/3骨折相对较少。 直接暴力造成的骨折多为横断、短斜形或粉碎性，骨折的同时，对软组织的挫伤也较严重。 间接暴力造成的骨折多为斜形或螺旋形，软组织的损伤较轻。骨折后，由于暴力作用及肌肉牵拉，可造成骨折段重叠，成角，前后、内外及旋转移位。 分类 1）胫腓骨干双骨折 2）单纯胫骨干骨折 3）单纯腓骨骨折 其中以胫腓骨干双骨折为最多见。 诊断 诊断： 有明确的外伤史。 1、 临床表现：小腿有不同程度的肿胀、疼痛、骨干力丧失，有明显的成角、旋转及缩短畸形、局部压痛敏锐、纵轴叩击痛、有显著的异常活动和骨擦音，沿胫骨嵴触摸，可发现骨折远近端的骨突。 2、检查： X检查：X线可明确骨折类型及移位情况等。 肢体彩色B超：有助于血管损伤的诊断。 注意问题 骨折多由强大暴力造成，伤后局部肿胀明显，疼痛严重，畸形及功能障碍。对病人的检查除骨折体征外，特别要注意软组织的损伤的严重程度。注意有无血管及神经的损伤？有无急性筋膜间室综合症？X线检查以明确骨折的类型及移位情况。 早期并发症 血管损伤：直接暴力损伤者多见 1、症状体征：出现疼痛、苍白、紫绀、无脉、末梢发凉。 2、检查： X检查：小腿部正侧位X摄片，骨折移位严重。 肢体彩超检查可触诊排除。 3、治疗原则：首先轻柔手法复位。复位后症状消失按骨折常规处理。如出现症状不消失，手术探查。 早期并发症 ?筋膜室间综合症 1、症状体征：小腿肿胀及疼痛，趾端刺痛，肢端苍白或紫绀、发凉、麻木及足趾屈曲障碍，被动活动时疼痛加剧。足背动脉或胫后动脉搏动消失或减弱 2、检查：肢体彩超检查。 3、防治：出现肿胀严重或夹板过紧现象。松解夹板、跟骨牵引治疗。症状持续行小腿切开减张治疗 。 相 关 解 剖 小腿的筋膜间室：小腿以骨间膜为中心，将肌肉分为胫前肌间隔、腓侧肌间隔、后侧浅间隔和深间隔4个筋膜间室。小腿骨折后出血，血肿及肌肉挫伤后可肿胀可使筋膜间室内压力增高，极易发生筋膜间室综合症。 早期并发症 ?合并神经损伤：开放骨折多见 1、症状体征： 胫神经损伤，表现为跟腱功能丧失，足不能跖屈，足跖部皮肤感觉丧失。 腓总神经损伤，表现为足下垂内翻，背伸不能，小