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动脉瘤的疾病查房 时间：2010年10月8号 地点：1—11病区 参加人员：章小飞 章红芳 袁红建 吴丹 孙美蓉 蔡柳燕 余芳 章婷 主持人：章小飞 主查人：朱红娅 疾病诊断：腹主动脉瘤、高血压 一、 简要病史 （1）、现病史：蔡某某，男，57岁，因“脐周阵痛1月”于9月27日入院。患者半年前无明显诱因下自觉脐周搏动，无腹痛腹胀、恶心呕吐情况，于当地医院查B超示：“腹主动脉硬化伴斑块形成、腹主动脉瘤”，建议手术治疗， 当时未治疗。近1月来出现脐周阵发性隐痛，不剧，今来我院要求手术治疗，拟“动脉瘤”收治入院。入院时患者神志清，精神好，T37.2℃，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院后予入院宣教、完善术前各项检查等措施。于10月6日在全麻下行腹主动脉瘤切除+人工血管重建术，术中见：腹主动脉瘤大小约5*6cm,瘤体近端位于肾动脉下方，远端位于腹主动脉分叉上方，瘤室内含较多不稳定粥样斑块，术程顺利。于13时返回病房，术后患者生命体征平稳，带回胃肠减压管、留置导尿管各一根，双足背动脉搏动微弱，医嘱予罗氏芬、普司立、维可莱、邦亭、奥西康等止血、抗炎、补液、扩容等药物治疗及糜蛋白酶雾化吸入治疗，于10月7日停胃肠减压管，无腹胀腹痛情况，留置导尿，尿畅，尿色尿量正常，并指导定时夹管，测cvp一天两次。10月8日停留置导尿管，记24时尿量。医嘱予进食流质。 （2）、既往史：体质良好，有高血压史2年，未服药。 （3）、社会心理史：浙江温州平阳人，农民，已婚，家庭经济一般。 （4）、护理体检：患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及明显肿块，双下肢无水肿。 （5）、实验室检查及辅助检查： 9月28日 血常规示：血小板341×10/L，生化示：总胆固醇9.73mmol/L，脂蛋白1317.1mmol/L，凝血功能示：部分凝血活酶时间35.9秒，部分凝血活酶时间比值1.45秒，纤维蛋白原5.6g/L，D-二聚体定量317.0ug/ml。CT示：腹主动脉真性动脉瘤。 10月6日 血常规示：白细胞14.49×10/L,中性粒细胞分类83.9%，中性粒细胞计数12.16×10/L，生化示：总胆固醇8.43mmol/L，脂蛋白818.3mmol/L，凝血功能示：部分凝血活酶时间37.5秒，部分凝血活酶时间比值1.51秒，纤维蛋白原4.3g/L，D-二聚体定量352.0ng/ml。 二、护理健康型态 （1）、健康感知—健康管理型态 患者对疾病不了解，发现后未予重视，入院后能配合治疗。患者有吸烟史30年，每天吸烟40支，入院后告知戒烟，无饮酒史。 （2）、营养代谢型态 入院时营养状况一般，胃纳可，手术后予禁食，今改流质，但进食后略感不适，嘱其少量多餐。 （3）、排泄型态 患者排便有规律，大便一天一次，排尿正常，术后留置导尿，尿量2000ml/d。 （4）、活动运动型态 以卧床休息为主，一般活动不受限制，注意不能提重物，避免增加腹压的动作。术后一天能自行床上翻身。 （5）、睡眠休息型态 入院时睡眠休息良好，住院期间因手术原因， 睡眠质量不高。 （6）、认知感知型态 患者意识清楚，思维清晰， 听力视力有所下降，定向力正常，在麻醉镇痛泵的使用下，术后切后疼痛基本能耐受，评分1-2分，期间切口疼痛加剧，评分7分，予杜冷丁75mg肌注，之后疼痛缓解，一天后停镇痛泵，切口疼痛评分2-3分，无头痛头晕等不适。 （7）、自我感知—自我概念型态 自我感觉良好，入院后对疾病本身的了解不清楚。 （8）、角色关系形态 患者适应能力较强，能进入病人角色，并配合治疗。 （9）、性生殖型态 患者已婚，育有二子，一女，体健，配偶体健。 （10）、价值信念型态 无宗教信仰。 （11）、应对应激型态 情绪稳定，应对应激能力下降。 三、 护理问题及护理措施 （1）、知识缺乏 与自身文化水平，所处环境，有吸烟史有关。 护理目标：使患者了解自己的疾病及治疗的相关知识，并能配合治疗。 护理措施： 1 热情接待病人，介绍负责医师和护士，详细讲解入院规则，告知戒烟。 2 对病人的情况表示理解和同情，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听。 3 对病人提出的疑问，进行有效、可靠的答复。 4 详细的向病人讲解疾病的有关知识，说明术前相关检查、治疗、护理的目的和必要性，以及手术治疗的重要性，以取得病人的合作。 5 做好病人家属的思想工作，使他们对病人及病人的疾病更关心、更体贴，避免对病人表露不愉快的情绪和对治疗的不理解，树立对诊治效果的信心。 护理评价：1 病人能大体知道自己的疾病及治疗方式。2 病人并能配合治疗和护理。 （2）、疼痛 与手术创伤、胃管放置有关。 护理目标：减轻病痛，术后2天疼痛评分1-2分。 护理措施： 1 评估疼痛的程度、部位、