临床医师第六十五章脊柱和骨盆骨折.docVIP

第六十五章脊柱和骨盆骨折 第一节脊柱骨折 脊柱骨折（fracture of the Spine ）十分常见，约占全身骨折的5 ％一6 % ，其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折一脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70 % ，能严重致残甚至丧失生命。 每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分成前、中、后三柱（图65 一1 ）。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突人椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱（Tl 。一玩）处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中之处，因此该处骨折十分常见。 图65 一l 胸腰惟的解剖结构，示三个纵轴的稳定性前柱― 椎体的前2 / 3 ，纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱― 椎体的后1 / 3 ，纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱― 后关节囊，黄韧带，骨性神经弓，棘上韧带，棘间韧带和关节突 病因和分类暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可么通过X 、Y 、Z 轴。脊柱有六种运动：在Y 轴上有压缩、牵拉和旋转；在X 轴上有屈、伸和侧方移动；在Z 轴上则有侧屈和前后方向移动（图65 一2 ）。有三种力量可以作用于中轴：轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。三种病因不会同时存在，例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤（图65 一3 ）。（一）胸腰椎骨折的分类 1 ．单纯性楔形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X 轴旋转的力量，使脊柱向前屈曲所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱，脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤，足、臀部着地，身体猛烈屈曲，产生了椎体前半部压缩。 2 ．稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的结果。暴力来自Y 轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤，足臀部着地，脊柱保持垂直，胸腰段脊柱的椎体受力最大，因挤压而破碎，由于不存在旋转力量，脊柱的后柱则不受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方，损伤了脊髓而产生神经症状。 3 ．不稳定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y 轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转，可能还有沿着Z 轴的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。 4 . Chance 骨折为椎体水平状撕裂性损伤。 图65 一2 根据X 、Y 和Z 轴分析复杂性脊柱损伤在X 轴上，存在着三种损伤机制：屈、伸和左右侧方移动；在Y 轴上则存在着轴向压缩，轴向牵拉和顺时针或逆时针旋转；在Z 轴上则有两个方向的侧屈和前后方向移动 ( 1 ）单纯性楔形压缩性骨折（2 ）稳定性爆破型骨折（3 ）不稳定性爆破型骨折（4 ) Chance 骨折（5 ）屈曲一牵拉型损伤（6 ）骨折一脱位 以往认为暴力来自沿着X 轴旋转的力最大，使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下，着地时背部被物体阻挡，使脊柱过伸，前纵韧带断裂，椎体横形裂开，棘突互相挤压而断裂，可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果，而屈曲轴则应在前纵韧带的前方，因此认为是脊柱受来自Y 轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X 轴旋转力量的参与。这种骨折也是不稳定性骨折，临床上比较少见。 5 ．屈曲一牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤；中柱部分损伤形成后纵韧带断裂；后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y 轴旋转力量的参与，因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折，原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。 6 ．脊柱骨折一脱位又名移动性损伤。暴力来自Z 轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击；或弯腰工作时，重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下，椎管的对线对位已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面通常通过椎间盘，同时还有旋转力量的参与，因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时，下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方，互相阻挡，称关节突交锁。这类损伤极为严重，脊髓损伤难免，预后差。 另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折；不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨折。特别是横突骨折，往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。 （二）颈椎骨折的分类 1 ．屈曲型损伤这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z 轴的矢状面，产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为混合性损伤。临床上常见的有： ( 1 ）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后柱韧带破裂的结果