临床医师第六十四章下肢骨关节损伤(下).docVIP

临床医师-第六十四章下肢骨、关节损伤(下).txt你出生的时候，你哭着，周围的人笑着；你逝去的时候，你笑着，而周围的人在哭！喜欢某些人需要一小时,爱上某些人只需要一天,而忘记一个人得用一生第七节膝关节半月板损伤 解剖概要半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板与外侧半月板。它们的周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨裸的上面略凹陷，而接触胫骨裸的下面则平坦。半月板中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10 ％一30 % ) ，能从滑膜得到血液供应（图64 一28 ）。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。 内侧半月板比较大，近似C 形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点裸间峪的前方。后角附着于后交又韧带止点的前方，骸间峪的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。外侧半月板较小，形状似O 形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，骸间峪的前方，而后角则附着在裸间峪的后方，后交叉韧带止点的前方（图64 一29 ）。外缘与肌键相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。 在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分成内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为O 形或C 形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。盘状半月板可因轻微外伤破裂。在我国，外侧盘状半月板较多见，所以与国外报道的相反，外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板。 半月板的功能：① 它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；② 由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③ 散布滑液，润滑关节；④ 协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。 发病机制与病理研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。当膝关节半屈曲时，如足球运动员射门时的状况，股骨骸与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。 半月板破裂的类型：① 纵裂，也称“桶柄样撕裂”；② 中1 / 3 撕裂，又名体部撕裂；③ 前角撕裂；④ 前1 / 3 撕裂；⑤ 后1 / 3 撕裂；⑥ 分层孽裂，又名水平孽裂。（图64 一30 ) 临床表现 1 ．只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。2 ．多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。 3 ．受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。4 ．急性期过后转人慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶尔发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。 5 ．慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙们摸，可以检查出压痛点，根据压痛点部位，可以大致判断出是前角、体部或后角撕裂。前角的水平状劈裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨裸下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构紊乱。 6 ．几种特殊试验 ( 1 ）过伸试验：膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。 ( 2 ）过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。 ( 3 ）半月板旋转试验（McMurray - - Fouche 试验）：病人仰卧，患侧髓膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到9 。。( McMurray 试验）。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位下触得响声，表示半月板后角损伤；关节伸到900 左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche 试验），此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤（图64 一31 ）。 ( 4 ）研磨试验（Aplcy 试验）：病人俯卧，并且作内旋和外旋运动（图64