1护理文件书写.pptVIP

主 要 内 容 一. 病 历 1.定义： 病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 2.作用：它是工作的记录、科学依据 、重要资料 、评价指标 、具有法律效力的医疗文件 二.护理文件 1.地位:护理文件是病历的重要组成部分，是重要的法律文件，是举证的依据 2.要求:以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写 三. 护理文件包括项目 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 (神经内、神经外、产科、母婴、儿科、ICU) 手术清点记录 单项监测记录单 四.护理记录的总原则 客观、真实、及时、准确、完整，合法 重点突出、层次分明；语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确 解释 1.客观性：指记录客观存在的事，客观描述，少评论，避免主观内容的记录 2.真实性：即与病人的实际情况相符。避免推测及想象的内容。不能涂改、伪造 3.及时性：指根据病情变化及时记录。先后顺序与实际相符 4.准确性：指数据准确；描述准确 5.完整性：内容如实记录病人病情变化、观察结果、采取的护理措施和实际效果 6.合法性：内容应符合规章制度、护理常规、操作规程等的要求 重点突出、层次分明； 语句简练、通顺； 书写工整、清楚； 标点符号正确。 举 例 客 观 性 心包积液中找到癌细胞，大量心包积液导致心包填塞引起患者突然死亡，多观察病情变化，减少活动。 心包积液中找到癌细胞，大量心包积液导致心包填塞引起患者突然死亡，多观察病情变化，减少活动。 8：00 患者骶尾部有一3 ×4的紫斑。 16：00 患者骶尾部有一3 ×4的紫斑。 23：00患者骶尾部有一3 ×4的紫斑。 6：00 患者骶尾部有一4 ×4的紫斑。 只客观记录观察的结果，无任何措施。 8：00 患者骶尾部有一3 ×4的紫斑。 16：00 患者骶尾部有一3 ×4的紫斑。 23：00患者骶尾部有一3 ×4的紫斑。 6：00 患者骶尾部有一4 ×4的紫斑。 真 实 性 家属多于病人谈心，这样可以分散注意力，以减轻疼痛的焦虑，同时并嘱其按时服药，注意保暖，患者予以理解并配合。 家属多于病人谈心，这样可以分散注意力，以减轻疼痛的焦虑，同时并嘱其按时服药，注意保暖，患者予以理解并配合。 患者因为行脾切除术，所以血压下降，心率加快，并伴有头晕、出汗。 患者因为行脾切除术，所以血压下降，心率加快，并伴有头晕、出汗。 准 确 性 病人血压偏低，予以加快输液。 病人血压偏低，予以加快输液。 患者今日下午经原鞘管行冠状动脉造影术，现已去导管室。 患者今日下午经原鞘管行冠状动脉造影术，现已去导管室。 患者刀口处创腔引流通畅，接两个负压袋共引流出血性液约60ml。 患者刀口处创腔引流通畅，接两个负压袋共引流出血性液约60ml。 患者无饮水呛咳，大便正常。诉因疾病卧床，缺少活动已4天未解大便，通知医生，予开塞露两支塞肛，小便无意识，留置导尿。 患者无饮水呛咳，大便正常。诉因疾病卧床，缺少活动已4天未解大便，通知医生，予开塞露两支塞肛，小便无意识，留置导尿。 外周静脉及镇痛泵开放，固定好 外周静脉及镇痛泵开放，固定好 及时性 、完整性 (重点突出、层次分明) 23:00 患者19：50 T38.50C，自服扑热息痛1片，20：30电解质示高钾,予速尿，高糖加胰岛素，葡萄糖酸钙处理。22：30 T37.60C,继观病情变化。 23:00 患者19：50 T38.50C，自服扑热息痛1片，20：30电解质示高钾,予速尿，高糖加胰岛素，葡萄糖酸钙处理。22：30 T37.60C,继观病情变化。 患者诉昨日晨起有鼻出血现象，无发热、咳嗽，嘱患者多食梨等滋阴之品，保持室内空气通畅勿干燥。 患者诉昨日晨起有鼻出血现象，无发热、咳嗽，嘱患者多食梨等滋阴之品，保持室内空气通畅勿干燥。 21:00 体温37.50C嘱患者家属给予温水擦浴。 23:00 体温37.80C通知医生,继续物理降温。 21:00 体温37.50c嘱患者家属给予温水擦浴。 23:00 体温37.80c通知医生,继续物理降温。 6：30 病人血压200/110mmHg，无头痛、头晕、视物不清，嘱自服自备降压药。夜间安静入睡，未诉不适。 6：30 病人血压200/110mmHg，无头痛、头晕、视物不清，嘱自服自备降压药。夜间安静入睡，未诉不适。