临床试验结束及盖章申请表.doc

临床试验结束申请表项目名称 试验类型 □Ⅱ期, □Ⅲ期, □Ⅳ期, □上市后再评价 专业组 项目负责人 专业组联系人 联系电话 申办者/CRO 联系人 联系电话 伦理批准 批准日期： □是□否有修改更新日期：试验进度 第一例入组时间： 随访结束时间： 入组例数 计划入组： 例 实际筛选： 例 实际入组： 例 完成例数 实际完成： 例 过程中脱落： 例 SAE □是□否 发生发生 例□是□否 及时处理 □是□否 24h内报告相关部门 年度报告 □不需提交，未超一年□需要提交，超过一年□是□否提交时间： 经费打入情况 是否已经按照协议金额( 元)将经费全部打入我院账户? (是 (否 若否,实际打入金额 元。 专业组签字年 月 日年 月 机构办公室 机构质量管理员签字： 年 月 日 机构资料管理员签字： 年 月 日 机构办公室 机构办公室年 月 日 年 月 日