中学生心理健康调查表.doc

中学生心理健康调查表 各位同学：本次调查目的是为了我们更好地进行心理健康教育和开发学校心理健康教育的校本课程，请同学们如实回答。本次调查为不记名，不对外公布调查结果。谢谢你的配合。（部分题目可多选） 你所在的年级：_____年级 你的性别：_____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 1、您觉得自信吗？ A. 非常自信 B. 自信 C. 有时不太自信 D.不自信 F.常常感到自卑 2、您对自己的前途乐观吗？ A. 是　　　 B. 不是 C. 不清楚 3、你对考取什么学校有无目标？ A. 有 B. 没有 C.不清楚 4、你感到学习压力的程度是： A. 很轻 B. 轻 C. 一般 D. 较大 E. 很大 5、你认为目前影响你学业的最大因素是？（可多选） A. 学习方法 B. 情绪 C. 教师的授课水平 D. 学校学习环境 E. 家庭环境 F. 自己不够努力 6、如果在学习过程中出现学习效率低下的情况，你会觉得心烦气躁么？ A. 经常会 B. 偶尔会 C. 从来不会 7、考试前你总会心情紧张吗？ A. 总是 B. 有时 C. 特别是在考前 D. 偶尔 E. 从不 8、我讨厌上学 A. 无 B. 偶尔 C. 时有 D. 经常 E. 总是 9、我讨厌考试 A. 无 B. 偶尔 C. 时有 D. 经常 E. 总是 10、你有许多朋友吗？ A. 有 B. 有一些 C. 很少 D. 没有 11、你对同伴关系的满意程度是： A. 很满意 B. 满意 C. 一般 D. 不满意 E. 较差 F. 很差 12、你在遇到挫折的时候依赖朋友吗？ A. 不是，独自面对 B. 会听朋友意见，但以自己为主 C. 偶尔会 D. 完全是 13、你心里有烦恼时主要向谁说： （可多选） A. 父母 B. 同学 C. 朋友 D. 老师 E. 网友 F. 不说 14、您是否经常和周围的人发生矛盾？ A. 是　　　 B. 不是 15、您是否认为自己经常不被关心？ A.是　　　 B. 不是 16、我觉得大多数人都不可信任 A. 无 B. 偶尔 C. 时有 D. 经常 E. 总是 17、到一个新的学习环境我会感到不适应： A. 无 B. 偶尔 C. 时有 D. 经常 E. 总是 18、你对师生关系的满意程度是： A. 很满意 B. 满意 C. 一般 D. 不满意 E. 较差 F. 很差 19、您是否主动参加班级的各种活动 A. 能 B. 有时 C. 不能 20、您感到老师或同学歧视您吗？ A. 常常感到 B. 很少感到 C. 没有感到 21、你不在学校的时间主要是：（可多选） A. 交友 B. 上网、游戏 C. 帮父母做家务 D. 运动 E. 看电影电视 F. 其他 22、你认为自己的家中氛围是怎样的？ A. 较融洽 B. 幸福 C. 一般 D. 较不融洽 23、你对父母亲近感的程度是： A. 很亲近 B. 较亲近 C. 一般 D. 不亲近 E. 敌意 24、父母对你的关心的方面是： A. 只关心学习和分数 B. 关心学习也关心交友、课外爱好等 C. 更关心交友、课外爱好,其次关心学习 D. 什么都不关心 25、父母对你考试成绩变差时作出的反应是： A. 安慰 B. 安慰并帮你分析原因、找对策 C. 一味指责、埋怨 D. 埋怨并分析原因、找对策 26、你的学校是否开设青春期教育的课程： A. 有 B. 没有 C. 在某一学科中涉及 27、同异性在一起您感觉害羞吗？ A. 是　　　 B. 不是 28、你是否有早恋的经历？ A. 有 B. 没有 29、如果您能改变自己，您最希望改变的是什么？ A. 知识 B. 出身 C. 财富 D. 性格 E. 外貌 30、你认为影响你情绪的最大因素是？ A. 人际关系 B. 学习成绩 C. 家庭困扰 D. 学校管理制度 31、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？（可多选） A. 成绩不理想 B. 恋爱失败 C. 不适应宿舍生活 D. 经济困难 E. 好朋友对自己的背弃 F. 家里不支持自己的学业 G. 家庭变故 H.其它_____________ 32、你是否受过很大挫折？你能面对吗？ A. 受过，在心理上留下了阴影 B. 受过，能承受，