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安全监理资料目录及规定用表
（河南省建设工程安全监理导则）
1、委托监理合同关于安全监理的约定；
2、监理规划中关于监理方案；
3、专项安全监理实施细则；
4、安全监理保证体系、人员及职责；
5、工地例会上安全监理工作交底内容；
6、安全监理通知单（D 表）；3
7、安全监理通知回复单（D 表）4
8、安全监理工作联系单（D 表）；5
9、有关安全生产的工程暂停令及复工令（监理规范B 表及A 表）；
2 1
10、专项安全施工方案、安全技术措施报审表（D 表）；
1
11、施工机械、安全设施报验表（D 表）；
2
12、总包、分包单位安全资质报审（监理规范A 表）；
3
13、施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、
特种作业人员资格报审表（监理规范A 表）；
9
14、开工前施工现场安全管理情况检查（D 表）；
6
15、施工中检查施工现场安全管理记录（监理旁站记录表）；
16、检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇
总表（D 表）；7
17、危险性较大的工程或部位安全措施检查（D 表）
7
18、工地例会（专项会议）纪要的安全监理内容；
19、监理日记的安全监理内容；
20、监理月报的安全监理内容；
21、有关安全监理的专题报告；
22、影像资料记录施工现场安全生产重要情况（照片）；
23、资料要求：安全监理资料应是文字材料，必须保证真实、及时、
完整，由专（兼）职安全监理人员或资料员负责管理，按来源和
性质分类立卷，建账保管，存档备查。
安表D1 安全专项施工方案、安全技术措施报审表
工程名称 编号
致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程专项安全施工
方案、安全技术措施的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：安全施工方案、安全技术措施
承包单位（章）
项目经理:
日 期:
安全监理工程师审核意见：
安全监理工程师：
日 期：
总监理工程师审查意见：
总监理工程师：
日 期：
安表D2 施工机械、安全设施报验表
工程名称 编号
致：
我方于 年 月 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，
现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审
验。
附件：
1、 进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量
2、 拟使用部位
3、 质量证件
4、 自检结果
5、 检测验收准用资料
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