非阿片类药物用于急性疼痛治疗.pdfVIP

2004年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座 非阿片类药物用于急性疼痛的治疗 徐建国 南京军区南京总医院 急性疼痛是机体遭受损伤相关刺激所导致的不愉快感觉，即使生理过程发生的疼痛，也仅是 组织损伤的信号，将对代谢、内分泌和免疫等系统产生不良影响，故而有效疼痛治疗是必要的。 一、疼痛的神经基础 1．伤害感受器的传感(transduction)皮肤、躯体、内脏的游离神经末梢是外周伤害感受器， 将组织损伤的感觉信息传至中枢。无髓鞘的c纤维传导速度较慢，传导了大多数伤害信息(机械、 疼痛。组织损伤时，损伤区域化学介质释放(H+、前列腺素等)导致炎症反应，使伤害感受器致 敏，称继发性疼痛。 是有髓鞘的A纤维和无髓鞘的c纤维，神经胞体为背根神经节。内脏传入纤维在植物神经中行 走，躯体疼痛纤维在感觉纤维中行走。背根神经节中有许多神经递质，可分为快作用的兴奋性胺 类(天门冬氨酸等)和快作用的抑制性胺类(GABA、甘氨酸)，慢作用的兴奋性递质(P物质) 和慢作用的抑制性递质(脑啡肽等)。在传导通路中有很多受体，如外周神经中的NMDA受体、 终于背角神经原。c纤维主要终止于u层(胶状质)。A．delta纤维终于I和V层。广动力神经原 对机械和伤害刺激都有反应，主要终于I、Ⅱ、V层。绝大多数外周传入纤维进入脊髓后在1．2节 内交叉至对侧，在后角与H级神经原兴奋突触，Ⅱ级神经原轴突穿过脊髓至腹外侧节段并形成上 行束。上行束经典的为脊髓丘脑束，其他有脊髓下丘脑束、脊髓网状束和脊髓桥脑扁桃体束。 维至(1)躯体感觉皮层(外侧丘脑)；(2)疼痛情绪大脑区(内侧丘脑、边缘系统，包括扣带回)； (3)下丘脑参与疼痛自主反应。 丘脑的某些核激动可抑制疼痛。下行镇痛系统包括：阿片样物质、中枢去甲肾上腺素、5．HT。下 行性轴突在背外侧束下行并终于背角。 analgesia)的概念 二、中枢神经系统的可塑性(plasticity)和超前镇痛(preemptive 1．中枢神经系统的可塑性神经损伤以后，反复的伤害性冲动使脊髓兴奋性延长。病态根植 于中枢神经内，导致中枢神经结构和功能改变，可能伴有自发异常活动。 2．超前镇痛在伤害刺激之前进行镇痛干预可减弱或消除镇痛。在动物实验证明，超前镇痛 可避免中枢神经过度兴奋，使术后镇痛药量减少，抑制神经可塑性的形成。 三、疼痛的治疗评价 疼痛治疗目的是最大程度控制疼痛同时不良反应最小，性价比最高。视觉模拟评分(VAS) 是公认的疼痛客观评分法。 四、急性疼痛的药物治疗 急性疼痛的药物治疗可分为阿片类镇痛药和非阿片类药物。阿片类镇痛药是一类能消除或减 一87— 2004年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座 轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除极少数药，这类药反复使用可能产生成瘾性，且有头晕、 嗜睡、恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、瘙痒及便秘等副作用。非阿片类药物包括非甾体类抗炎 药(nonsteroidal antiinflammatory 2肾上腺素能受体激动药、NMDA drugs，NSAID)、局麻药、Q 受体抑制药、辅助药(催眠药、抗惊厥药、抗心律失常药、抗抑郁药)、糖皮质激素以及曲马多、 神经妥乐平、高乌甲素等。 五、急性疼痛的给药方法 口服、直肠栓剂、皮下注射、肌肉注射、静脉单次或连续注射、局部浸润或胸膜腔、关节腔 给药、经皮或经黏膜给药、蛛网膜下腔给药、硬膜外腔给药。 controlled 病人自控镇痛(patient 向体内自动注射设定剂量的药物。其特点是在医师设置负荷剂量(尽快达到治疗窗浓度)、持续 给药量(维持基础镇痛)、冲击量(补充镇痛不足)和锁定时间(避免患者短时间内反复按压启 动键导致药物蓄积)的基础上，病人按镇痛所需调控止痛药量，是适合于不同病人，不同疼痛时 间和强度的个体化给药方法，也是国际上通用的术后止痛给药方法。 PCA(PCNA)。