注射室一起化疗药物使用错误的整改分析.docVIP

液体已配制的药盒中放置药品 投诉事件整改 一、事件经过 6月14日傍晚，注射护士王玲燕在给患儿吴圣杰输液时，发现患儿的药盒里有一瓶药，正在一旁的配药护士李卫英立即将药盒拿到配制室取出那支药，随后又将药盒拿到操作台并告诉患者家属该药已配好。家属认为护士没有责任心，将患儿的未配齐。当班护士予解释，并决定为患者重新配制一袋液体。正准备下班的护士严国珍来到操作台，批评注射护士多嘴，并说医院有的是药之类的话，随后将一袋药拿到了操作台。患儿家长对护士的行为和话语非常不满，要求有个说法。经总值班、三线值班护士长、保卫科等协调后，患儿家长同意输上液体，但仍要求有个说法。1、配药护士查对不仔细；2、当发现药护士与患者解释沟通时态度差，语言粗鲁 一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用； 二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等； 三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物； 四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。 如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似，注意检查瓶盖有无松动。 2、针对发生药物遗留在药盒里时，护士解释沟通态度差的整改措施： 制定发生药物遗留时的应急措施： 发生药物遗留在药盒→向患者解释并道歉→与配制护士确认药物配制情况→确定药物已正确配制→ 取得患者理解→输液 如患者不理解→向药房借药→当面配制液体→输液 科内老同志介绍自己在遇到类似情况时的沟通方法； 态度要诚恳； 3、针对积余药品管理不到位的整改措施： 整理配制室，积药药品及时归还药房； 不主张积药。 注射室 2010-6-22