腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总管结石.pdfVIP

陂驻铑技表 蔽楦甓牡总管切舞取五漕疗躬总管馈石 流管分别从右锁骨中线及右腋前线5mm戳孔引出固定。 2 空肠造瘘术：向上推起 cm处， 大网膜及横结肠，寻找十二指肠空肠曲，交膂提起肠管至屈氏韧带下方3040 抓钳抓住标记，于左上腹肇相应位置做-,b口。提出肠管，于体外行窄肠造瘘术。回纳 肠管，关闭小切口，重建气腹观察。体外固定造瘘管。 2 结 果 拿部病例均成功置管。切开胆总管前壁只置放T形管4例，置放T形管同时加做窄 肠造瘘术2例，单纯胆囊造瘘术1例。术中未发生不可控制的大出血。置放T形管者术 后胆漏l例，腹腔引流管引出胆汁样液体50---120ml，经充分引流l周治愈。术后住院 6～15天。同时行T形管引流和空肠造瘘术的2例患者，术后2---3周于体外将T形管 和空肠造瘘管对接，回输胆汁。病人存活时间1～16个月，平均8个月。 3 讨论 目前，根治性手术切除仍然是恶性梗阻性黄疸的主要治疗手段。但对于晚期病例以 及年老体衰的高龄患者，常常合并糖尿病以及多种心、肺、脑等疾病，根治性手术切除 具有极大的危险性，黄志强等【l】多主张采用手术方法行外引流术，以利于黄疸的减退及 肝功能的恢复。将腹腔镜技术应用于这些病例，可以避免开腹手术，仅需在腹壁上戳几 个,b：i：LeP可顺利完成置管外引流，明显减轻了手术创伤，降低了手术风险。一般首选切 开胆总管前壁置放T形管，引流效祟确切。电凝切开胆总管表面浆膜时，要注意是否有 变异的胆囊动脉、肝右动脉跨过胆总管，避免损伤出血。在穿刺或用直型切开刀切开胆 总管时，用力要适当、轻柔，以免穿透胆总管后壁，损伤后方的门静脉。为防止发生上 述情况，在切开胆总管时可使用钩型切开刀钩开胆总管。胆总管切缘小的出血可用电凝 止血，或小纱布压迫止血。切开胆总管后宜常规置入纤维胆道镜观察病变部位，并可进 一步取活体组织送病理检查。本组2例胆管癌通过取活检进一步确诊。若发现胆总管切 开处距离肿瘤较近，可适当向上延长切口，以便尽可能向上置放T形管。探查完毕后应 选择F22以上的T形管，以利于充分引流。短臂修剪后不能太长以利置放。一般采用 3-0或4．0园针带缓慢可吸收缝线缝合胆总管壁，缝合时为减少胆漏，针距要均匀，看 准后一次性进针出针，避免反复进退针，打结要牢靠，防止滑脱。为了证实胆总管缝合 后是否严密，可以经T形管注入生理盐水，若有少量渗漏，可在缝合处喷洒纤维蛋白胶 封堵IZJ】。由于胆道下端存在梗阻，注水时压力不宜太大，注水量不宜过多。对切开胆总 管前壁困难，难以置放T形管者，也可选择胆囊造瘘术。本组l例既往有十二指肠球部 溃疡穿孔修补的手术史，由于肝十二指肠严重黏连，难以暴露胆总管，施行了胆囊造瘘 术，术后胆汁引流效果尚好。腹腔镜下置管成功后，为了减少外引流术后大量胆汁丢失， 可以加做空肠造瘘术，但在置入造瘘管时，要注意辨别空肠近端与远端，必要时手术完 毕后再于镜下观察。术后2---,3周于体外将T彤管和空肠造瘘管对接，回输胆汁，以免 发生电解质紊乱。 腹腔镜胆总管切开取石治疗胆总 沈火剑 季福 上海交通大学医学院附属仁济医院普外科 目前腹腔镜胆囊切除术 1aparoscopiccholecystectomy，LC 已经成为治疗胆囊炎、 胆囊结石的“金标准”。胆总管结石在我国的发病率较高，占全国胆石病人的5％--29 ％．平均18％111。我院在成熟开展腹腔镜胆囊切除术的基础上于2005年9月开展腹腔 镜胆总管切开探查取石术 LCHTD ，至2007年初总共成功实施25例，效果满意， 432 山东走学2008中西因职现代普遥夕卜稃进展学术会议 现就其手术经验及疗效分析报告如下。 l临床资料 1．I一般资料 平均31．1月，均有急性发作史，胆囊炎13例，胆管炎7例，胆源性胰腺炎5例，右上 腹部疼痛史22例，发热史10例，恶心呕吐史13例，黄疸史8例，术前谷丙或谷草转 氨酶升高12例，AKP升高9例，Y—GT升高14例，直胆或总胆升高15例，术前诊 断慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊胆固醇结晶合并胆总管结石18例，萎缩性胆囊炎、胆 囊结石合并胆总管结石2例，慢性胆囊炎合并胆总管结石5例。胆总管内径≥1．0cm21 例， 1．0cm4例。胆总管结石直径03～2．0cm，数目l～7枚。 1．2方法 1．2．1仪器设备全套腹腔镜器械 Storz ，全套胆道镜系统 Olympus 。 1．2．2术前准备同腹腔镜胆囊切除术，术前晚口服泻药行肠道准备，术前置胃 管。 1．2．3手术方法采用气管插管全身麻醉，置导尿管，术前使用抗生素，患者体 位、术者站位及穿刺孔选择基本同腹腔镜胆囊切除术 四孔法 ，建立C02气 腹压维持在12．16mmHg。解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，在胆囊动