陆慰萱教授-早期诊治肺栓塞.ppt

诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 对每位患者应进行VTE危险因素评价 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 CLINICAL FEATURES chameleon  PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2％） 咯血（26％） 心悸（32.9％） 晕厥（13%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％） 注：516例国人急性PTE分析 下述情况提示发生 PTE 当VTE高危者不明原因出现以下表现时，应警惕PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。 下述情况提示发生PTE 呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧 胸痛，咯血 低血压/休克或心脏骤停 心悸，心动过速 晕厥 上述表现伴下肢不对称性肿胀 上述表现与原基础疾病不相称 上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生 动脉血气分析 低氧血症、肺泡动脉血氧分压差 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 20%的患者血气分析结果正常 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法 可疑PE首先须进行临床可能性评估 PE临床可能性评估： 临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b D-dimer具有重要的排除诊断价值 应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测。 PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 DVT CLINICAL FEATURES DVT症状和体征 患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT的辅助检查 下肢静脉加压超声 下肢静脉核素显像 CT-静脉造影（CTV） 静脉造影 CTV 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗 疑诊、确诊PTE者如何治疗 没有抗凝治疗禁忌证就是抗凝治疗的适应证，可立即给予肝素类药物 治疗策略 抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发） 溶栓治疗 手术治疗 介入治疗 现代溶栓策略 现代溶栓治疗是有效安全的，多数采用中等或大剂量、高浓度、较短时间（2小时）内静脉滴入方法优于长时间（24小时）静滴 溶栓治疗 适应征：1.高危PTE伴血流动力学不稳定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤 3.复发、严重的PTE 4.广泛急性的下肢近端DVT（症状《14天，血管 功能好，预期的寿命》1年，出血风险低），可