抗菌药在传染病防治中的合理应用.ppt

关于液体治疗 晶体或胶体液复苏同样有效；使CVP≥8mmHg(机械通气时≥12mmHg)； 快速补液试验，即30min内输入1000mL晶体液或300～500mL胶体液，改善血流动力学状态： 据患者反应性（BP、尿量）和耐受性（血管容量负荷过多）决定是否再次快速补液试验； 如心室充盈压升高，同时血流动力学状况未改善，应减缓补液速度。 关于液体复苏 关于升压药 充分液体复苏仍无法维持MAP≥65mmHg，组织灌注未改善，用升压药；或者存在威胁生命低血压，液体复苏+升压药； 感染性休克：首选 去甲肾上腺素和多巴胺； 关于升压药 充分液体复苏，并大剂量使用常规升压药后，BP仍未纠正的难治性休克，可用血管加压素；但不推荐替代一线药（去甲、多巴胺） 常用剂量：0.01-0.04 u/min 感染性休克，去甲肾上腺素和多巴胺不能升高血压时，可选用肾上腺素； 不使用小剂量多巴胺保护肾功能； 需升压药患者，情况允许应置入动脉导管； 关于升压药 充分液体复苏后仍存在低心排出量，用多巴酚丁胺增加心排血量； 若同时存在低血压，联合升压药； 不推荐提高心排指数达到目标性高氧输送。 关于强心药 早：诊断严重感染1h内，静脉用抗生素； 广：一种或多种对可能细菌/真菌有效、且能渗透到感染部位抗生素； 联：假单胞菌属感染、中性粒细胞减少患者联合治疗，不超过3～5d，据药敏情况降阶梯； 评：每天评估抗生素疗效，防止耐药、减少毒性。7～10d，感染灶未清除或免疫缺陷者可延长。 关于抗菌治疗 关于糖皮质激素 充分补液仍需升压药维持血压的感染性休克，推荐静脉用糖皮质激素：氢化可的松200-300mg/d，分3-4次，或持续给药，共7天； 氢化可的松优于地塞米松； 不再需要升压药时，应停类固醇药物治疗。 1.制定措施（轮换、替换），确定指南 2.建立全国各地感染菌谱及耐药监测网络，跟踪监测耐药演变 3.抗菌药使用的监管和限制，分级管理 4.微生物学家、抗菌药物学家及临床学家联合攻关，研制不同靶位、不同机制的新药 5.全社会共同行动推动合理应用抗菌药 （九）抗菌药危机的应对策略 （十）合理抗菌治疗应把握问题 1.尽早抗菌：4h内治。重症8h内治疗病死率28%，8h后治疗病死率69%。 2.及时评估：72h疗效评价和处理：症状无改善或一度改善后又恶化，视为治疗无效。 3.治疗有效：先体温下降，后症状改善，血象和X线改善最慢。 （十）合理抗菌治疗应把握问题 4.注重综合治疗： （1）有效的病灶引流 （2）抗生素介入治疗：冲洗、灌注给药 （3）免疫治疗 （4）营养治疗 （5）呼吸支持 （6）血液透析 5. 关注人体微生态平衡 人体内生活者着比人体细胞还要多10倍的微生物，约100亿个细菌，口腔定植菌100种，肠道细菌是体重的1/50（1-2kg），能在实验室培养的占30%，她们对人消化、免疫和药物代谢有重要影响，广谱抗生素会破坏人体微生物平衡，杀灭对人体有益的共生菌，造成菌群失调。 （十）合理抗菌治疗应把握问题 姜天俊 aba302@163.com； 139 1163 2829 祝各位战友工作顺利！ * * * * * * * * * 1.严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案。 2.对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d，每日氢化可的松剂量不高于300mg，无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量。 3. ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O，采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症，采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)。 4.对于急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者,若无严重出血的危险性,推荐早期使用rhAPC （五）给药方法不对。青霉素 800万单位 VD 1/日 （六）联合用药不当。头孢曲松+罗红霉素 （七）换药过快。12h、24h、48h、36h？ （八）预防用药过滥。外科手术95%使用 抗菌药临床使用现状亟需改