妇产科典型病案讨论.ppt

* * * * 黄×，女，28岁，孕1产0。因停经85天，恶心、呕吐20天，加重1天，于2006年1月13日收入院。患者平时月经规律，末次月经2005.10.20，停经40天时查尿HCG（+），停经60天开始出现恶心、呕吐，每天3-4次，逐渐加重，达10次，不能进食，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴有轻微腹痛，心慌气短，口周及脚麻木，入院时急查血红蛋白137g/L，红细胞比积41.3%，尿比重≥1.030，尿酮体80mg/dl，大便潜血阳性。K+3.1mmol/L，肝肾功正常。体格检查：T36.8℃，P120次/ 分，R50次/分，BP110/70mmHg。腹软，右上腹及剑下压痛（+）。B超宫内早孕，头臀长4.7㎝，胎心搏动好。血气分析：PH7.566，Pco212.3mmHg,Po263.3mmHg,Hco311.2 mmol/L。心电图窦性心动过速。 【思考问题】 1、请做出入院诊断。 2、诊断依据是什么？思考线索有哪些？ 3、导致本病的常见病因有哪些？主要鉴别诊断有哪些？ 4、本病常见的并发症及预后如何？ 5、本患者若出现意识不清、谵语、不能行走，该做何种诊断？ 妇产科典型病案讨论（一）2006.03.22 入院诊断 1、宫内孕12周 2、妊娠剧吐合并代谢紊乱 3、上消化道出血 4、低钾血症 思考线索及诊断 1、患者妊娠早期出现以恶心、呕吐为主要症状的综合征，出现水电解质紊乱、呼吸、脉搏加快，右上腹及剑下压痛（+）； 2、尿妊娠试验阳性，尿酮体及蛋白阳性，比重增加； 3、大便潜血阳性； 4、血液浓缩，血红蛋白及红细胞比积增加； 5、血钾降低； 6、超声示宫内早孕； 7、血气分析示呼碱失代偿； 8、呕吐剧烈，引起上消化道粘膜裂伤，同时VC缺乏，血管脆性增加，造成消化道粘膜破裂出血。 妊娠剧吐合并代谢紊乱的主要诊断依据 1、临床表现反复恶心呕吐，逐渐加重，直至不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡渣样物；严重者脱水，体温升高，尿少，视网膜出血，甚至昏迷。 2、妇科检查为妊娠子宫。 3、辅助检查： （1）尿 妊娠试验阳性；酮体阳性；蛋白或管型阳性 （2）血 血常规示血液浓缩；电解质示低钾、二氧化碳结合力下降；肝肾功：严重者受损；血气分析了解血液PH值、碱储备及酸碱平衡情况。 （3）心电图检查 及时发现钾对心肌产生的影响。 （4）超声检查 了解宫内胚胎发育情况，除外葡萄胎妊娠。 （5）眼底检查 了解有无视网膜出血及视神经炎。 妊娠剧吐的常见原因 可能与内分泌因素及精神神经因素平衡失调有关 1、内分泌因素 （1）甲状腺激素：70%妊娠剧吐者出现高甲状腺素血症 （2）HCG增高 （3）肾上腺皮质功能降低 （4）雌激素水平升高 2、精神心理因素 3、神经因素：呕吐是中枢神经系统的一种反射 4、其他因素：婚姻、年龄、胎次、种族、失业、战争、严重痛经史等。 妊娠剧吐的主要鉴别诊断 1、急性胃肠炎或慢性胃肠炎急性发作：多有饮食不当史，伴上腹或全腹阵发性疼痛伴腹泻，大便检查见白细胞。 2、病毒性肝炎：呕吐较轻，常伴有腹泻、纳差、全身乏力、低热等及肝区疼痛，伴有肝炎患者接触史。 3、神经官能性呕吐：特点是呕吐发作与进食和精神刺激密切相关，虽长期反复发作，但不影响营养状态，肝肾功正常。 4、偏头痛：多始于青春期发病，以阵发性半侧头痛为主，妊娠可诱发此病，发作前常有乏力、嗜睡或烦躁不安等前驱症状。 5、妊娠良性颅内压增高症：多发于妊娠1-4月，极为少见，病因不清。症状为头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视、耳鸣等。典型体征为双侧视乳头水肿，部分可有外展神经麻痹，颅内压升高。 妊娠剧吐的主要鉴别诊断 6、溃疡病：多有上腹部疼痛、嗳气、反酸，与饮食无关，胃溃疡常于饭后30分钟-2小时发作，十二指肠溃疡多发生于空腹及夜间，与妊娠无关。妊娠剧吐有时出现上腹疼痛，但无规律性。 7、胆囊炎：多于食油腻食物后发生，伴右上腹持续性或阵发性疼痛，向右肩放射，伴发热、寒战、黄疸。上腹检查肌紧张，胆囊区压痛明显。B超胆囊增大，囊壁毛糙。 8、胆道蛔虫：恶心呕吐伴上腹剑突下右下方阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人弯腰、屈膝、展转不安，有时吐出蛔虫。腹软，剑突右下方触痛明显，大便查见虫卵。 9、胃肠道癌：与妊娠无关，早期无症状。胃镜、钡餐全消化道检查、CT检查等可协助诊断。 10、前庭功能紊乱的运动病与内耳眩晕症：常于变动头部位置时发作，继而出现眩晕，伴剧烈恶心、呕吐、耳鸣、眩晕症状典型，检查可见眼球颤动。。 妊娠剧吐的常见并发症及预后 1、低钾血症或高钾血症 ——心脏停搏，危及孕妇和胎儿生命 2、消化道粘膜裂伤或出血 ——严重时消化道穿孔，表现为胸痛、剧吐、呕血，虚急诊手术治疗 3、Wernicke脑病 妊娠剧吐的常规处理