第三篇 第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失 (六)血管紧张素转换酶抑制剂或 血管紧张素受体拮抗剂 有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生。除非有禁忌证，应全部选用，但前壁MI或有MI史、心衰和心动过速等 高危患者受益更大。通常在初期24h内给药，但在完成溶栓治疗后并且血压稳定时使用更理想。小剂量开始，24-48h逐渐增加达目标剂量。 (七)调脂治疗 他汀类药物急性期可促使内皮细胞释放一氧化氮，远期有抗炎和稳定斑块作用，能降低冠状动脉疾病和心梗发生率。无论基线血脂水平，应尽早(24h内)开始使用。LDL-C目标值为70mmol/L。 (八)抗心律失常和传导障碍治疗 1.室颤或持续多形性室速，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。 2.一旦发现室早或室速，即利多卡因静脉注射，如室性心律失常可用胺碘酮。 3.缓慢性心律失常可用阿托品 4.二度或三度房室传导阻滞伴血流动力学障碍，宜用人工临时起搏。 5.室上速常选用维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔等治疗，药物不能控制时，可考虑同步直流电得律。 (九)抗休克治疗 1.补充血容量 2.应用升压药物 3.应用血管扩张剂 4.其他 (十)抗心衰治疗 主要是左心衰，以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心负荷或用短效ACEI小剂量开始。 洋地黄制剂可引起室性心律失常宜慎用。 早期出现的心衰主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24h内宜尽量避免使用洋地黄制剂。右心梗死者应慎用利尿剂。 (十一)其他治疗 1.钙通道阻滞剂：β受体阻滞剂尤其在前壁MI伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，改善急、慢性期的预后，如有β受体阻滞剂禁忌者可考虑应用钙通道阻滞齐-地尔硫卓。不推荐AMI患者常规使用钙通道阻滞剂。 2.极化液：氯化钾1.5g、胰岛素10u加入10%葡萄糖液500ml，可促进心肌摄取葡萄糖，使钾离子进入细胞内，居处细胞膜的极化状态，利于心脏的正常收缩、减少心律失常。 急性心肌梗死治疗流程图 急性心梗的常规治疗 监护,休息,镇静,镇痛。 阿司匹林 ST段抬高型尽早行静脉溶栓治疗 肝素或低分子量肝素抗凝 β-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 他汀类降脂药 硝酸盐 防治各种并发症 第五节 冠状动脉疾病的其他表现形式 一、血管痉挛性心绞痛 患者常较年轻，除吸烟外，大多缺乏冠心病易患因素，多在午夜到上午8点间。麦角新碱或乙酰胆碱可诱发，痉挛持续时间长可导致AMI、恶性室性心律失常甚至猝死。钙通道阻滞剂和硝酸甘油为治疗的主要手段。 需冠脉造影明确诊断 二、无症状性心肌缺血： 三、冠脉造影正常的胸痛—X综合征 绝经期前女性多见，心电图可正常，或有非特异性ST-T改变，平板试验可阳性。无特异治疗， β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可减少胸痛发作。 四、心肌桥 临床上可表现为类似心绞痛的症状、心律失常、甚至MI或猝死。造影患者中检出率为0.51%-16%,尸解的检出率为15%-85%,说明大部分心肌桥并没有临床意义。 本病无特异性治疗， β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等可降低心肌收缩力的药物可缓解症状。 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 复习思考题 1、胸痛应如何鉴别诊断？ 2、心绞痛应的诊断与分型。 3、急性心肌梗死的诊断。 4、急性心脏梗死与心绞痛如何鉴别？ 5、急性心肌梗死的处理措施。 6、急性冠脉综合征(ACS)的定义。 7、冠心病的二级预防包括哪些？ * * * * Atherosclerosis is a complex disease. Atherosclerotic plaques can be subdivided in accordance with their age and state of development. It is the newly formed lesi