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四川贫困家庭脑瘫儿童康复救助工程申请审批表 申请救助事项 脑瘫儿童姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 户口：□农业户 □非农业户 享受医疗保险情况：□享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 申请救助类型： 康复训练□ 手术治疗□ 辅助器具□ 申请救助金额： 小写： 大写： 监护人信息 监护人姓名（或福利机构全称）： 监护人住址： 联系电话： 监护人签字： 福利机构（公章）： 家庭经济状况：□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 年 月 日 年 月 日 县级民政部门审核意见 县民政局（公章）： 年 月 日 县级残联审核意见 县级残联（公章）： 年 月 日 市（州）级残联审核意见 市（州）级残联（公章）： 年 月 日 省“救助工程”项目办意见 省“救助工程”项目办（公章）： 年 月 日 备注：1.福利机构内脑瘫儿童，由其主管民政部门审核后，报同级残联审核。 2.本表作为原始依据，一式三份，县或市级、省项目办、定点机构存档。 20 — 2 —