周围型肺癌病理与CT影像对照分析.docVIP

周围型肺癌病理与CT影像对照分析 浙江省舟山市肺癌研究中心 王兆宇 曹捍波 张善华 摘要 （目的）对CT征象作病理解释，并探讨CT影像做病理诊断的可能性。（方法）分析150例手术切除的周围型肺结节中各种病理类型在CT表现上是否存在各自的特征，以及相互间的鉴别。（结果）各种病理类型特别是周围型肺癌有显著的病理影像特点，CT征象与病理形态有良好的对照符合性，疾病及类型间鉴别诊断有较多依据。（结论）根据CT影像作病理诊断有较高的准确性，值得应用与推广。 肺癌是人类最常见的恶性肿瘤，周围型肺癌占了肺癌病例的大多数，几乎所有的周围型肺癌都能在多排螺旋CT上显示，这给肺癌早期诊断提供了良好的条件。周围型肺结节可以由多种疾病引起，包括炎性结节、良性肿瘤和恶性肿瘤。如何区分这些肺结节，已经受到高度的重视。应该以什么角度来分析肺结节，大多数医生并没有清楚的意识，从病理角度来分析CT上的肺结节，是诊断肺结节的最佳方式。当前许多医生仍然认为在CT上作出病理诊断和病理分型是不可能做到的，而倾向于仅作粗略的良恶性判断，然而这种判断已经不能满足诊疗需要。根据周围型肺癌CT影像来判断病理类型，具有较高的准确率，并且可以详细解释各种CT 影像表现，由此提出根据CT影像资料可以作病理诊断的观点。 一 资料与方法 收集自2013年7月至2014年4月间本研究中心的150例手术切除的周围型肺结节病例，作回顾性病理影像对照分析。其中男性65例，女性85例，年龄25-80岁，平均59岁。其中包括原发性肺癌135例，良性肿瘤2例，炎性结节13例，在原发性肺癌中多发结节28例。先由一组医生在分析CT影像后作出判断并提出诊断依据，如果判为恶性，进一步判断病理类型，病理分类参照2011年肺腺癌国际多学科分类标准和2004年WHO肺癌病理分类标准。然后由病理医师阅读病理切片并作播放解读，对照CT表现的特点寻找相应的病理图像，对肿块外形边界、内部管道、实性区大小形状、与胸膜关系等作详细对照分析。 二 结果 2.1 肺腺癌的不同类型CT表现差异 2.1.1 原位腺癌 关于肺周围型原位腺癌(AIS)的研究已非常多，本组所见的CT征象也大致相近，大多数表现为边界清楚、呈圆形或椭圆形的纯磨玻璃影（GGO）结节，直径大多在1cm以内。同样这些征象也是病理诊断的依据，GGO常代表着病理上的附壁生长方式，但边界模糊的磨玻璃结节可能是炎症，需要抗炎治疗后复查，观察边界是否清楚要用薄层扫描，最好是靶扫描，层厚1mm为宜，本组在病理切片上所有的早期肺腺癌都有清楚的肿瘤边界，而含有磨玻璃影像成分的炎症病例大部分是边界模糊的。另外对于磨玻璃结节内的CT值作了测量，AIS病例中这些磨玻璃区域的CT值在-800至-500Hu之间。如果磨玻璃区域的CT值低于-800Hu，三维重建的形态也不典型，一般不是AIS。肿瘤内部的空泡征有两种情况，一种是正常肺泡组织的残留，这种残留是因为肿瘤边缘凹凸明显而在切面上的显示，在追踪上下多个层面观察会发现这些空泡与外周正常肺组织是相连的。另一种空泡是因早期腺癌内部的肿瘤性肺泡腔扩张，肺泡间隔断裂所致，这种空泡常常非常“空”，内部仅有空气和少量残留的肺泡间隔。原位腺癌也并不全是纯GGO，有些含有塌陷成分，在塌陷区肿瘤组织非常少，纤维间质细胞也很少。个别因粘液分泌表现为边界模糊的半磨玻璃结节。胸膜凹陷与牵拉征是AIS常见的征象，在胸膜腔处会出现一个锥形的微小液性区域，边长常为2-10mm，与其锥形顶端相连的是一条细线状阴影，这在病理切片上难以找到明显的线状组织，但可以肯定的是这里没有癌生长，也没有较大的淋巴管和血管，推测只是牵拉最中心处肺泡无法复张所致。AIS的分叶征与浸润性腺癌有显著地差别，前者呈不规则叶状而后者呈花瓣状鼓起形状。以上征象在多平面重建（MPR）中显得更加明显。AIS的容积再现重建（VR）形态较饱满，周边凹凸明显且不规则，分叶一般较小，没有浸润性腺癌分叶花瓣状的弧度，肿瘤显示许多棘状突起。VR重建比平扫更能显示增粗的血管，即血管集束征，病理切片上显示为穿过肿瘤区的肺动静脉，以0.2-1.5mm的血管多见，所有AIS都没有看到超过管径0.1mm的支气管动静脉。空气支气管征在平扫时常可见到，VR重建不如MPR明显。 2.1.2 微浸润腺癌 微浸润腺癌（MIA）平均大小较原位腺癌稍大，在CT上均显示为混合密度的磨玻璃结节（mGGO）。MIA的结节边界与AIS一样是清楚而不规则的边界，相比之下，MIA结节更显得饱满。偶有边界模糊者要区分炎症和粘液分泌。内部高密度区域的解释较为复杂，首先要认清肺动静脉分支和充气不佳的支气管，然后要排除塌陷，塌陷者高密度区CT值接近于水，塌陷的边缘一般非常清楚，有一个截然的从AIS密度到水的密度突然CT值跃升，而MIA的实性区边界不清楚