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利尿剂治疗心力衰竭的研究进展 医学类0801班汪浚泉 摘要 从20世纪40年代始在心力衰竭(心衰)的症状与心脏相关的肾灌注不足相关连的理论指导下，开始应用利尿剂治疗心衰，利尿剂逐渐作为治疗心衰的标准、肯定性药物。它可( 呋噻米) 、布美他尼( 丁尿酸) 、托拉塞米( 特苏尼) 及依地尼酸( 利尿酸) , 临床上常用速尿、布美他尼及特苏尼。这三种利尿剂对K+代谢影响最大为速尿, 其次为布美他尼, 特苏尼影响较小。布美他尼生物利用度优于其它髓袢利尿剂, 0.5 mg 布美他尼利尿作用相当于20 mg 速尿。这类利尿剂可以抑制肾小管髓袢厚壁段对氯化钠的主动重吸收, 使管腔液Na+、Cl-浓度升高, 而髓质间液Na+、Cl- 浓度降低, 致渗透压梯度差降低, 肾小管浓缩功能下降, 致Na+、Cl- 及水排出增加。由于Na+重吸收减少, 远端肾小管Na+浓度升高, 促使Na+- K+、Na+- H+交换增加, K+、H+排出增多。它还可抑制近曲肾小管和远曲肾小管对Na+、Cl-的重吸收, 促使远曲肾小管分泌K+。研究表明, 髓袢利尿剂可使滤过Na+增加20%～40%, 自由水清除率较高, 除非患者肾功能严重受损, 髓袢利尿剂一般不会影响其利尿作用。此类利尿剂有别于其它种类利尿剂在于: ( 1) 不仅作用于肾小管髓袢, 而且对肾小管其它各段均有作用。( 2) 由于抑制前列腺素分解酶的活性, 使前列腺素E2 含量增加, 从而扩张肾小管,降低肾血管阻力, 致肾血流量增加, 尤其是肾皮质深部血流量增加。由于它使流经致密斑的Cl- 减少, 可减弱或阻断球- 管反射, 使肾小管血流量增加同时不降低肾小球滤过率, 更增强其利尿作用, 并可预防急性肾功能衰竭发生。( 3) 此类利尿剂呈明显剂量——效应关系, 随着剂量的增加利尿效果更明显。( 4) 除有利尿作用外还有扩张静脉, 迅速增加静脉容量, 降低肺毛细血管锲压的作用, 有利于对急性左心衰竭、肺水肿的治疗。 1.2 噻嗪类利尿剂, 临床常用氢氯噻嗪。此类药物可抑制远曲肾小管前段和近曲肾小管对氯化钠的重吸收, 从而增加远曲肾小管和集合管的Na+-K+交换, 使K+分泌增加, 并能抑制磷酸二酯酶活性,减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗, 从而抑制肾小管对Na+、Cl-的主动重吸收。由于此类药物使肾小管对Na+、水的重吸收减少, 肾小管内压力升高, 流经远曲肾小管的水和Na+增加, 促使致密斑通过管—球反射, 使肾内肾素、血管紧张素分泌增加,致肾小管收缩, 肾血流量下降, 肾小球入球和出球小动脉收缩, 肾小球滤过率也随之下降。因此此类药物利尿作用不如髓袢利尿剂。据研究噻嗪类利尿剂仅使滤过Na+增加5%～10%, 自由水排泄减少。当肾功能中度受损时( 肌酐清除率30 ml/min) , 噻嗪类利尿剂丧失其利尿作用。 1.3 保钾利尿剂, 其结构与醛固酮相似, 为醛固酮的竞争抑制剂, 代表药物为螺内酯、氨苯喋啶及阿米洛利, 临床常应用螺内酯。这类利尿剂作用于曲肾小管和集合管的皮质段, 阻断Na+-K+和Na+- H+交换, 使Na+、Cl- 和水排泄增加, K+、Mg2+和H+排泄减少。由于此类利尿剂仅作用于远曲肾小管和集合管的皮质段, 故利尿作用较弱, 为低效利尿剂, 而且仅于体内存在醛固酮时才能发挥其利尿作用。一般用于NYHAⅢ级以上心力衰竭的治疗, 常与中效或高效利尿剂合用。 利尿剂与其他药物治疗心力衰竭 2.1 利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂治疗充血性心力衰竭的临床观察 在心力衰竭早期由于心肌收缩力损害或血流动力学负荷过重，心脏为了维持泵血功能，则通过激活神经内分泌系统，特别是释放神经递质去甲肾上腺素来增加心肌收缩力和激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS），以保持机体血压和生命器官的灌注，随着病情的进展，由于内分泌的过度激活可使心力衰竭进一步恶化。 临床上选用ACEI培哚普利就是利用其阻断CHF患者的RAS系统以降低周围血管阻力，降低后负荷，增加心排血量，在ACEI中，对血管紧张素转换酶抑制剂的强度，培哚普利大于依那普利、赖诺普利和卡托普利。但单独长期使用ACEI可出现“Ald脱逸现象”，即开始使用时可使血中Ald水平迅速降低，但以后血Ald降低趋于减弱或不恒定。心肌细胞中存在Ald受体，CHF时血Ald升高，可使钠水潴留，低钠低镁，导致心肌细胞死亡，致使心功能损伤加重，Ald还可以引起全身血管收缩，抑制压力反射的敏感性，与CHF预后密切相关。Ald拮抗剂可以起到抗心肌细胞纤维化、抗心肌细胞缺血和防止低钾血症等作用。本组所选用的Ald拮抗剂螺内酯属于低效利尿剂，该药起效缓慢，作用维持时间较长，其化学结构与醛固酮相似，可与其竞争醛固酮受体，对抗醛固酮调节Na吸收和Ka分泌的功能，长期或大