新生儿窒息复苏的热点与挑战.docVIP

新生儿窒息复苏的热点与挑战虞人杰 作者单位：100016：北京，清华大学第一附属医院儿科随着复苏进展与热点的讨论与2005年国际新生儿复苏协议、国际新生儿复苏指南及美国心脏协会/美国儿科学会(AHA/AAP)2005年新生儿复苏指南主要改变的发表，新生儿复苏有了新的依据和发展。也给我国新生儿窒息复苏工作提出新的挑战。文献报告全世界每年400万新生儿死亡病例中5岁者约为23％，其中8％与出生时的窒息有关。我国妇幼卫生监测结果显示：2005年前三位死因为早产、出生窒息及肺炎，窒息仍为第2死因。虽然我国卫生部，于2003年已启动新生儿窒息复苏培训项目，多年来我国复苏工作也取得新的成绩。但在窒息复苏理念，窒息复苏规范，热点问题的前瞻性随机对照研究，扩展培训(使广大县、乡基层的围产工作者能受益)，复苏器械、设备开发等方面，都存在一定的差距。为此，从新生儿复苏环境、用氧、温度管理(包括早产儿及复苏后)、通气策略和装备、胎粪吸引及窒息效果检查等部分热点问题进行讨论，并期望找出我国在这方面的差距，以结合国情、应对挑战、创造条件、努力提高我国新生儿窒息复苏的质量，进一步降低新生儿窒息的病死率和伤残率。一、现状与挑战Leone等报告，2004年797个医疗单位中70％来自Ⅲ级新生儿重症监护单位(NICU)，人工通气设备 中51％使用气流充气式气囊，40％自动充气式气囊，T形组合(T-piece)复苏器14％；使用脉搏氧饱和度仪 52％，产房中有浓度氧42％，最初复苏时77％用纯氧，68％的单位用氧饱和度仪调整吸入氧度；32％的单 位应用C0：检测器确定气管导管的位置；29％使用，塑料袋包裹早产儿进行保温；76％单位在复苏中用持续 气道正压给氧(CPAP)或呼气未正压(PEEP)。与此相比，目前我国新生儿窒息复苏环境和干预方法需要进一步提高，且复苏方法对生后即刻新生儿(尤其是早产儿)也不尽理想，大多数的产房或手术室存在的问题是：(1)大部分基层单位不能使新生儿处于合适的中性环境温度；(2)不能进行持续的生命体征的监护，心率只能靠听诊器听或触诊脐血管的搏动来判断；(3)氧合状态则根据患儿的肤色进行估计；(4)绝大多数单位无浓度氧，仍用纯氧且未经加温和湿化；(5)加压给氧无压力检测，不能控制PIP及PEEP等。 二、新生儿复苏的热点问题 1．复苏用氧问题：新指南指出：解决新生儿复苏过程中关于给氧的所有问题，目前尚无足够的依据。 (1)对足月新生儿：该指南推荐当患儿有紫绀或者在复苏时需要正压通气时给100％的氧；然而，研究认为复 苏时用低于100％浓度的氧也可能获得成功；如果用低于100％农度的氧复苏时，在生后90s内仍无改善应 该提高氧浓度至100％；如果无氧源时，可用空气氧进行正压通气。(2)对于小平产儿(32孕周)在分娩中 应注意避免过高的组织氧合：该指南推荐复苏时用空氧混合仪及脉搏氧饱和度仪监察；开始正压通气时用氧浓度应在空气氧与100％氧农度之间，目前还没有研究证实以哪个浓度的特定氧开始为宜；调节氧浓度使氧 饱和度渐增至90％，当氧饱和度超过95％时需降低氧浓度；如果心率未能快速升高至100次／min，须纠正通气中存在的任何问题并使用100％氧。尚无信服的证据证明：复苏时短暂应用100％氧对干产儿有伤害，一组研究显示早产儿(33周)暴露于80％氧时的脑血流比暴露于空气时偏低。有动物实验资料表明相反 的结果，特别是用空气较用纯氧时血压及脑血流降低。Saugstad等一篇荟萃分析中分析5个研究的1737 例新生儿，其中881例用21％浓度的氧，856例使用纯氧，新生儿病死率分别为8.0％与13.0％；5 min Apgar 评分各为(6.63±1.9)分与(6.45±1.9)分(P0.05)；90 s时心率各为(116±24)次／min与(111±25)次／min(P0．01)；出现第1次呼吸时间分别为(1.8±3.2)mln与(2.3±3.7)min(P0．01)。各项指标均显示21％氧均比纯氧好。JVento等对830例足月窒息儿进行随机对照双盲研究，结果显示生后72 h与对 照组(无窒息组)相比，两组均有血还原型谷胱甘肽(GSH)降低，氧化型谷胱甘肽(GSSC)，OxR(纯氧)组更为明显，且与高氧血症呈正相关，28 d时OxR组CSSC、SOD仍处于高水平。血CSH／CSSC比值是反映机体过氧化与抗氧化之间平衡的指标之一，RAR(空气)组此比值为53±9，与正常对照组50±12比较，差异无统计学意义，而OxR组为15±5，明显低于对照组。这反映了再灌注期间的高氧状态产生的大量氧自由基抑制了机体的抗氧化系统，并且这种继发于高氧血症的氧化应激状态可持续到生后4周。但目前尚无纯氧复苏患儿预后随访的报告。S