急性脑梗死的血流再通.pdf

Vcs引Dis’Jun20l2·Vdl4，N仇6 中牛老年心脑血管病杂志20l2年6月第14巷第6期ch油JGe血lrHe叭}；rⅢn ．述评． 急性脑梗死的血流再通 尹维民 关键词：脑梗死；纤维蛋白溶解药；心房颤动；阿司匹椿 自理o“。两项研究提示，RlSS病例预后并不乐观。 在2009年Merritt纪念讲演中，Caplan…揶揄 道：“循证医学足一场医学的新十字军运动。循证医 christian等报道19例发病3h内的RIsS患者，其 学这个字眼已经成为教条，像母亲一样神圣不可亵 溶栓3个月后，除1例凶心房颤动(房颤)且未充分 渎。”形象地刻画了一位Dr．Evidence，他的笔记本进行抗凝治疗而复发导致死亡，其余病例改良 和平板电脑卜装满研究证据、指南和Cochrane数 据，把大量时问花在电脑前。如果Dr．Evjdence在“脑卒中学界企业圆桌会”讨论资料，将RISS列入 我们中间，那么他应该回到传统的跃学方式上来。 权衡利弊后3h内可溶柃的项目【sJ。 作为脑卒中临床医师。我们必须认识到腩血流再通 1．2后循环脑梗死溶栓决策主要i’uj题为时问窗 治疗现存证据的空缺和指南的局限性，需要认真寻 的把握。基底动脉闭塞进行静脉溶柃治疗的再通率 找患者的脑部及血管病变，分析其危险因素和腩梗 为64．8％．预后良好者为25．9％，死亡率为41．4％． 死发牛的机制，从现有的指南、证据、临床报道等数 其中基底动脉尖血栓再通率较高((柬一4．8)。症状 据中，搜寻可能有效的治疗手段，认真权衡受益和风 性出血为15．7％【6]。后循环脑梗死发病4．5h内行 险比，才能为患者提供更多和更有利的治疗叮能性。 静脉溶枪治疗，症状性出血率低于前循环[7]。基底 脑血流再通治疗，包括静脉溶栓、动脉溶栓和机 动脉闭塞时，采取升阶梯策略，静脉溶栓的再通率为 械取柃等血管内治疗，构成了急性脑梗死的基本治 38％，未通者追加机械取栓，则总体再通率町达 疗方法。美陶罔立神经疾病和卒中研究所(NINI)S) 85％。与直接动脉内治疗比较，再通和症状性出血 对脑卒中静脉溶栓治疗的研究证实，只要及时开通 率无差异，fH3个月预后显著改善。上述研究，在出 脑血流，缺m半暗带可以得到拯救。临床预后也可改 血转化、再通及预后方面的不同，反映了病例个体差 善。以这螳研究为依据，国内外脑卒中临床指南的 异。基底动脉远端闭塞的症状虽IxI险，fH．凶该处闭 有关建议，推动了超早期溶栓治疗的普及。但是，迄 塞以栓塞为主，故溶栓治疗后，再通机会可能较大。 今多数患者并末从这一医学进步中受益。究其原 各种方法中，以升阶梯策略为优。对于后循环脑梗 因：(1)患者未能在时J1jJ窗口内就诊；(2)药物溶栓及 死血流再通治疗的时间窗确定。目前仍欠缺有力的 机械方法治疗后，血流再通率仍不满意；(3)血流开 证据。 通后再阴塞；(4)存在溶栓禁忌证或排除事项。现围 1．3房颤患者溶栓治疗的利弊，现存汪据仍不一 绕以上I’口J题探讨脑血流再通的研究和普及策略。 致。组织喇纤溶酶原激活剂(t—PA)治疗患者中，心 源性腩栓寒(CCE)90d顶后良好(oR一2．33)，间 l提高急性脑梗死患者的溶栓率 接提示房颤患者溶栓获益。J—ACT试验、显示，发病