肠内营养的进展及在消化科的应用.pptVIP

肠内营养的进展及在消化科的应用 北京中日友好医院 消化科 董恩钰 营养状况与胃肠道功能有着非常密切的联系 一方面，消化系统功能障碍可造成营养素的摄入不足 另一方面，营养不良又可造成胃肠道的吸收和分泌障碍 营养不良可导致多种胃肠功能障碍 胃粘膜屏障改变 消化酶如胰蛋白酶、肠脂酶等的产生和释放减少 抗体形成减少 粘蛋白下降 肠粘膜消化吸收功能的改变 胃肠道免疫功能也会受累，出现特异性体液免疫及细胞功能的缺陷 * * 1976年Bistrian对美国某医院住院患者进行营养调查： 内科住院患者的44%，外科住院患者的50% 存在蛋白质—热量营养不良。 1985年 赵扬冰：普外科非急诊住院患者40%存在蛋白质—热量营养不良。 1989年江西医学院吴兆敏：普外科住院患者中47%存在有蛋白质—热量营养不良。 TPN的发展历史： 1967年．Dudrick 和Wilmore 经锁骨下静脉插管输入高热卡和氮源于临床获得成功，提出了TPN（全静脉营养）的名称。当时在我国称为“静脉高营养”。 70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了进一步的研究,提出过度的营养与营养不足同样对机体有害。强调临床上使用“完全胃肠外营养支持（TPN）”和“完全胃肠内营养支持（TEN）”概念。进行科学合理的营养支持。 TPN存在的问题： 导管并发症： 中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞等） 中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等) 80年代广泛应用TPN　发现一些问题： 感染并发症： 导管败血症 营养液污染 肠源性败血症 代谢并发症： 氨基酸代谢异常 高血氨（肝功能不全） 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏） 高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全） 糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低 血糖休克 脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症 肝脏和胆道系统并发症 代谢性骨病 无机盐类代谢障碍 微量元素缺乏 维生素缺乏 肠功能障碍 早期应用胃肠道的意义 增加肠道的运动; 促使胆汁排泄，IgA分泌的增加，中和内毒素; 刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放，促进蛋白合成; 使肠道的血流增加，维持肠黏膜结构的完整，改善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合; 肝脏的血流增加，以增加机体的免疫功能; 减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。 肠内营养物质对肠上皮细胞生长与功能的作用： 局部营养作用、 刺激肠粘膜细胞的生长， 促进胃肠激素分泌（促肠粘膜细胞生长激素）。 早期应用肠道的目的不在于单纯进行营养，主要是改善肠道功能，保护肠黏膜屏障，防止肠功能衰竭而启动的MOF。 国内应用肠外、肠内营养病例的增长情况： 营养支持的 1988年 1997年 增加 方式 （例/年） （例/年） （倍） 肠外营养 4000 1 050 000 263 肠内营养 11000 69500 6.3 通过免疫营养支持认识，促进肠内营养的进展。 肠内营养的适应症 经口摄食不能、不足或禁忌者； 营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等； 胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等； 其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。 肠内营养膳食的生理影响 对胃的影响：延缓胃的排空，一次注入300ml的膳食大约需要130-160min。膳食易少量多次摄入或连续滴注。速度不超过100-125ml/h。 对胰分泌的影响：各种喂养途径对胰外分泌的影响依下列次序而减低： 经口喂养的膳食 ＞十二指肠内喂养 ＞空肠内喂养＞ 肠外营养＞ 空腹 肠内营养以空肠内喂养最为合适 肠内营养的途径 鼻胃管； 经鼻放置双腔胃-空肠营养管，鼻十二指肠管，鼻空肠管； 术中放置（胃、 十二指肠）空肠造瘘管； 经皮内窥镜胃造瘘术； 内窥镜经口腔（胃腔）放置空肠营养管。 肠内营养投给方法及注意事项 口服； 管饲: 一次投给: 200-400ml/5-10min 4-6次/day 间歇重力滴入: 200-400ml/次 20-30ml/min 4-6次/day 连续经泵滴注: 20-125ml/h 24h连续泵入( 较低的胃潴留和误吸；较少恶 心、呕吐；较少腹泻；更容易 提供大量的营养液；减少护理 时间） 建议使用持续滴注方式进行肠内营养 热量密度：最大可达 1 kcal/ml