再生障碍性贫血12101.pptVIP

贵阳医学院内科教研室血液科 概 念 指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制剂治疗有效。 分重型（SAA）和非重型（NSAA）。 国内曾将AA分为急性型（AAA）和慢性型（CAA）。后将AAA改称为重型—I型（SAA-I），将CAA进展成的急性型称为重型再障—II型（SAA-II） 流行病学 病因和发病机制 一、病因：不明 ①病毒感染； ②化学因素； 二、发病机制 （一）造血干、祖细胞缺陷：量与质的异常： 量： AA者骨髓CD34+细胞明显减少，且与病情正相关。 质： AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低； 对造血生长因子反应差； 免疫抑制治疗后恢复造血不完整； 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH、MDS甚至白血病转化。 （二）造血微环境异常： 活检发现造血细胞减少外，还有骨髓脂肪化、静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死； 基质细胞培养生长情况差，分泌的各类造血调控因子不正常； 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功。 （三）免疫异常：主要机制 AA者淋巴细胞比例增高； T细胞亚群失衡，T4/T8↓； T辅助性细胞I型CD8+T抑制细胞、CD25+细胞和γδTCR+T细胞比例增高； T细胞分泌的造血负调控因子明显增多，髓系细胞凋亡亢进； 多数患者用免疫抑制剂有效。 临床表现 一、SAA（重型AA） （一）贫血：呈进行性加重。 （二）感染：多有发热、常高热很难控制，易合并败血症。 （三）出血：均有出血，除皮肤粘膜外常有内脏出血，甚至颅内出血致死。 二、NSAA（非重型AA） 起病、进展均较缓慢。相对病情较轻，部分可进展为SAA。 （一）贫血：贫血较SAA轻。 （二）感染：感染较轻，易控制。 （三）出血：较轻，内脏出血少见。 实验室检查 一、血象： SAA呈重度全血细胞减少，NSAA也呈全血细胞减少，但程度不如SAA。 二、骨髓象： SAA多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，淋巴及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚，脂肪滴多。 NSAA多部位增生减低，脂肪组织多，造血细胞减少，淋巴及非造血C增多，多数骨髓小粒空虚。BM活检显示造血组织均匀减少。 三、发病机制检查： CD4:CD8↓，Th1:Th2↑，CD8+T细胞、CD25+T细胞和γδ TCR+T细胞比例↑，血清IL-2、IFN-r、TNF等↑。骨髓细胞染色体核型正常，铁染色贮铁↑，NAP强阳性，溶血检查（-）。 诊断与鉴别诊断 一、诊断： （一）AA诊断标准： ①全血细胞减少，Ret0.01，淋巴细胞比例增高； ②一般无肝、脾大； ③骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（有条件作活检示造血组织均匀减少）； ④除外引起全血细胞减少的其他疾病。 ⑤一般抗贫血治疗无效。 （二）AA分型诊断标准： 1、SAA-I：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染或（和）出血，血象具备以下三项中二项： Ret15×109/L; N0.5×109/L plt20×109/L 骨髓增生广泛重度减低。如SAA-I中N0.2×109/L，则为极重型AA（VSAA）。 2、NSAA：又称CAA，为达不到SAA-I型诊断标准的AA，如NSAA病情恶化，临床、血象、髓象达到SAA-I的标准，则称为SAA-II型。 二、鉴别诊断： （一）PNH： （二）MDS： （三）Fanconi贫血（FA） （四）免疫相关性全血细胞减少 （五）急性造血功能停滞 （六）AL （七）恶组 治疗 一、支持治疗 （一）保护措施： 1、预防感染； 2、避免出血； 3、避免接触危险因素； 4、必要的心理护理。 （二）对症治疗： 1、纠正贫血； 2、控制出血； 3、控制感染; 4、其它。 二、针对发病机制的治疗： （一）免疫抑制治疗： 1、ALG/ATG：应用于SAA。马ALG10-15mg/kg.d×5d，或兔ATG3-5mg/kg.d×5d。 2、CSA：适用于全部AA，6mg/kg.d左右，一般疗程1年。个体化，应按照患者造血功能和T细胞恢复情况，药物不良反应等调正用药剂量与疗程。药物不良反应：肝、肾损害等。 3、其它：CD3单抗、MMF、CTX、甲泼尼龙等。 （二）促造血治疗： 1、雄激素：用于全部AA。 ①康力龙；②安雄；③达那唑； ④丙睾