快速心律失常--讲座.docVIP

快速心律失常的鉴别诊断和处理原则 蚌埠医学院第一附属医院心血管科 王洪巨 第一部分 基本概念 一、心律失常的定义及分类。 1、心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 2、按形成原因分类： 二、窦性心动过速： 1、成年人窦性心率的频率＞100次/分 2、窦性心动过速的心电图特征： 符合窦性心律的心电图特征； 成人窦性频率超过100次/分，大多在100~180次/分之间，可高达200次/分； 窦性心动过速通常逐渐开始和终止。 三、期前收缩：（一）定义及分类：按起搏部位分类。（二）产生机制：折反激动，触发活动，异位起搏点的兴奋性增强。（三）相关知识：联律间期 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。 （五）房性早搏 提前出现一个变异的P’波，QRS波一般不变形，P’-R0.12s，代偿间 歇常不完全。 部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P’-R可以延长，P’波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。 房性早搏伴室内差异性传导 （六）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R0.12s，R-P’0.20s。不能上传者可以无P’波。交界性早搏常有完全性代偿间歇。 房室交界性早搏呈三联心律 四、异位性心动过速 异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异位心律（连续3个或更多）。 最常见的是阵发性心动过速：有突然发生、突然停止的特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。 （一）阵发性室上性心动过速（PSVT） 理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。 心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～250次/分，绝对匀齐。 （二）阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。 阵发性室性心动过速. （三）非阵发性心动过速：实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。 交界性的频率为70～130次/分，室性的频率为60～100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。 （四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。 每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。 扭转性室速 五、扑动与颤动 （一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。 （二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。 QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。 心房颤动 （三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。 室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分。 心室扑动与颤动 第二部分 鉴别诊断和处理程序 一、血流动力学状态不稳定：首选电复律（室颤和室扑选择非同步，其他选择同步电复律），QT间期正常者可考虑同时静脉应用胺碘酮（150mg稀释后缓慢静脉注射，继之300mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注1ml/min）QRS波：选择洋地黄、心律平、胺碘酮； 宽QRS波：选择心律平、胺碘酮（QT间期正常者）。 （二）血流动力学稳定的窄QRS心动过速 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图。 （1）窦性心动过速：病因治疗、β受体阻滞剂。 （2）阵发性室上性心动过速（PSVT） 房性心动过速：病因治疗、心律平、胺碘酮、β受体阻滞剂。 房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速：