结肠损伤课件.pptVIP

概述 结肠损伤（Injury ofColon）是腹部钝性损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤，也可因医源性损伤如钡剂灌肠、结肠镜检查灼切除肠息肉所引起的结肠穿孔等。因结肠内细菌较多所以腹膜炎严重，全身中毒症状较重，常危及生命，结肠有一部分居腹膜外，损伤时，腹膜炎不明显易漏诊;腹部损伤往往是多脏器多段肠管损伤，腹膜炎明显，易掩盖结肠损伤造成误诊或漏诊应提起注意。 特点 结肠损伤的诊断和处理相对复杂。 结肠壁薄，血供较差，愈合不好；结肠内积存大量细菌和粪便，容易发生感染；结肠的蠕动、收缩强，肠腔内压力大，肠内容物易通过损伤部位或吻合口漏入腹腔；升结肠和降结肠属腹膜间位器官，相对固定，后方无腹膜，当腹膜外部分结肠损伤可引起腹膜后的严重广泛感染，且不易早期诊断发现； 结肠破裂后，因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，肠内容物对腹膜的刺激性不及小肠内容物，早期症状可不明显，但感染、中毒严重。 结肠损伤多发生在横结肠，其次是盲肠、升结肠和降结肠。结肠损伤的危险性在于伤后肠内容物流入腹腔引起严重的腹腔感染和全身中毒症状。  病因与发病机制 1．钝性伤：腹部受到碾压或猛烈撞击，如车祸、坠落、拳击、斗殴等。腹部多无伤口，属闭合性损伤。????2．穿刺伤：战时见于刀刺伤，平时为凶杀、抢劫等造成的刀刺，较钝性伤常见。????3．火器伤：多见于战时的枪弹伤，西方国家平时多见，常合并腹部多脏器损伤。????4．医源性损伤：乙状结肠镜、纤维结肠镜检查致结肠穿孔，内镜下结肠电灼息肉摘除、活检等。也见于在原有病理基础上的结肠而采取不适当的灌肠、肛管插入等所致的医源性损伤。 临床特点 发病急、重，常出现休克。 伤后短时间内而出现腹膜炎表现；迟发性肠破裂或坏死在伤后一段时间不出现急腹症表现，可于伤后数日或10余日出现腹膜炎，开始轻，渐加重。 　 诊断要点 ???? ?诊断要点概述 1．外伤史　有腹部或附近部位受伤史或肠镜检查治疗史，伤后出现腹部疼痛、腹膜刺激征等其他表现。 2．临床表现????（1）腹痛、腹胀与恶心呕吐：结肠损伤穿孔后，肠腔内粪便等溢入腹腔即有腹痛，渐出现腹胀、恶心、呕吐或肠梗阻表现。????（2）腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛。????（3）肠鸣音：减弱或消失。????（4）全身症状：出现休克等全身症状。????（5）直肠指检检查：直肠有触痛，摸到血肿或指套上带血。 3．实验室检查　血常规检查可有血细胞比容降低，血红蛋白、红细胞数下降，白细胞及中性粒细胞分类升高。 4．辅助检查　X线腹部平片可以发现膈下游离气体或肠梗阻表现。 5．诊断性腹腔灌洗术　灌洗液中可见血性液体或粪便等肠内容物 6．剖腹探查　有不少的腹腔内脏器损伤在术前只能定性诊断，定位诊断需剖腹探查。结肠损伤亦如此，不要满足于找到一处损伤就结束探查，应系统全面地仔细探查。当发现仅有肠壁挫伤或系膜血肿的损伤时应判断有无肠壁血运障碍、坏死的可能，不要遗漏肝曲、脾曲等隐蔽固定部位的探查，升、降结肠腹膜后位的穿刺损伤，应检查伤道，并通过探查腹膜后有无血肿来判断，并不要求将结肠全部游离。 分型分期 （1）挫伤：肠壁挫伤无穿孔，无血流障碍，或结肠系膜挫伤出血形成血肿，但不影响血运。 （2）撕裂伤：①肠壁未穿孔，非全层撕裂或浆膜撕裂。②肠壁已穿孔，全层撕裂，但损伤范 围不大，未完全横断。③肠壁大块撕裂、横断、缺损、腹腔完全污染，或系膜的主要血管受 损，血运障碍而致肠壁坏死。 【分级】 Flint等将结肠损伤分为三级：第一级是局限于结肠损伤，腹腔无污染，全身无休克表现或诊治无延误；第二级是肠壁全层穿孔；第三级是严重的组织 缺损，腹腔重度污染，有休克症状或诊治延误。 治疗 1、抗感染：结肠内存在大量细菌，外伤破裂后极易引起严重的感染，病死率高，抗感染治疗除加强支持疗法，补液，纠正水、电解质平衡失调外，使用抗生素是抗感染的首要措施。 　　2、手术治疗：是治疗结肠破裂的根本措施。 手术治疗 结肠损伤的治疗只有外科手术治疗，一旦确诊，应立即手术。由于结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合(限于右半结肠)外，大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术处理之，待3—4周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术，也宜在其近口侧进行造口术，暂时转移粪流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管扩张，以保证良好愈合。 手术切口以正中切口为宜，以便手术中的探查。进腹后，首先需控制活动性出血；其次需控制肠内容物向腹腔的渗漏，再进行腹腔的探查，明确损伤的部位及数目。手术方法有多种，依据创伤的程度、腹腔污染情况、有无合并损伤、治疗有无延误及全身情况等采取不同的