脂肪肝的诊断与治疗.pptVIP

脂肪肝的诊断与治疗 主讲人：广州市第二人民医院 周鹏志 正常肝内脂肪占肝重的2—4%，其中包括磷酯、甘油三酯、脂肪酸、胆固醇及胆固醇酯。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝（fatty liver）。 根据肝细胞内贮存脂滴的大小，分大泡型和小泡型脂肪肝。典型的小泡型脂肪肝罕见，临床多呈急性经过；而大泡型脂肪肝则呈慢性经过，常伴有脂肪囊肿、脂肪性肉芽肿、炎症、坏死和纤维化。通常所述脂肪肝主要指慢性弥漫大泡型为主的脂肪肝。 脂肪性肝病（fatty liver disease） 脂肪性肝病（fatty liver disease）为一种临床概念，指病变主体在肝小叶，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合症。病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病（简称为酒精性肝病，alcoholic liver disease，ALD）和非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）。 NAFLD为遗传—环境—代谢应激相关性疾病，由于疾病常原发于与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）或代谢综合症（metabolic syndrome，MS）的组成部分，NAFLD已成为消化、遗传、营养、内分泌、心血管等多学科共同关注的问题。NAFLD的防治不仅是一个医学问题，同时也是一个社会问题。 [脂肪肝的诊断] 一、 临床诊断标准 凡具备下列第1～4项和第5或第6项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 1．无饮酒史或饮酒折含乙醇量每周﹤40g； 2．除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病； 3．除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大； 4．血清转氨酶可升高，并以丙氨酰氨基转移酶增加为主，常伴有γ—谷氨酸转肽酶、三酰甘油等水平增加； 5．肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 6．肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 二、临床分型标准 符合非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下。 （一）非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1．具备临床诊断标准1～3项； 2．肝功能检查基本正常； 3．影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4．肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 （二）非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1．具备临床诊断标准1～3项； 2．血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续性时间大于4周；、 3．影像学表现符合脂肪肝诊断标准； 4．肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 （三）非酒精性脂肪性肝硬化 凡具备下列第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。 1．具备临床诊断标准1～3项； 2．影像学提示脂肪肝伴肝硬化； 3．肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。 三、影像学诊断 1．脂肪肝：B超诊断依据为： （1）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声； （2）远场回声衰减，光点稀疏； （3）肝内管道结构显示不清； （4）肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。CT诊断依据为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。 肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0者为轻度，肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者为中度；肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见者为重度。 三、影像学诊断 2．肝硬化：影像学诊断依据为肝裂增宽，肝包膜厚度增加，肝表面不规则，肝内回声/密度/信号不均匀，各肝叶比例失常，门脉主干管径增粗，门静脉每分钟血流量参数增加，脾脏体积指数增大，胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。 四、组织学诊断 1．单纯性脂肪肝诊断依据为：低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。 视野内30%～50%的肝细胞脂肪变者为轻度脂肪肝；50%～75%肝细胞脂肪变者为中度脂肪肝；75%以上肝细胞脂肪变者为重度脂肪肝。 2．脂肪性肝炎诊断依据为： （1）肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性； （2）肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死； （3）小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区。 3．脂肪性肝纤维化和肝硬化： 根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无