上消化道大出血的诊断和治疗.pptVIP

上消化道大出血的诊断 及处理原则 要求： 掌握上消化道出血的常见原因，表现，诊断方法与鉴别诊断； 掌握门静脉高压出血的病理，临床表现，诊断与治疗； 熟悉胃十二指肠溃疡，应急性溃疡出血的病因，临床表现，诊断与治疗原则； 概念： 上消化道（下消化道）： 大出血： 上消化道出血的常见原因 1、胃十二指肠溃疡（50%） 2、门静脉高压出血（25%） 3、出血性胃炎 4、胃癌 5、胆道出血 诊断方法： 1、详细的病史收集： 2、仔细的观察出血的形式； 3、认真的分析出血的部位和原因； 检查方法 胃管与三腔二囊管的检查方法； 胃镜检查； X-线钡餐检查； 核素扫描； 处理原则： 住院观察与监护； 作好常规处理：包括：建立有效的输液通道、扩充血容量；仔细观察尿量；积极作好术前准备； 针对病因进行处理：抗溃疡药物的使用，冰盐水洗胃；三腔二囊管的使用； 手术治疗：包括胃大部切除；食道喷门周围血管离断；门体分流； 门静脉高压症 portal hypertension 徐 勇 概述： 门静脉高压症是指肝脏因各种不同的病因造成门静脉血流淤滞，血流受阻引起门静脉压力高于正常18cmh2o时出现的病理改变。常常为30-50cmh2o； 门静脉高压的病因 病毒性肝炎； 慢性酒精性肝病： 遗传和代谢性疾病：血色病 肝豆状核变性 半乳糖血症，糖原储积病； 肝脏淤血：慢性充血性心衰，缩窄性心包炎； 化学毒物或药物：双醋酚酊，甲基多巴，四环素等及磷，砷 ，四氯化碳等。 营养不良 门静脉高压的病理改变 肝硬变的病理组织学主要有广泛的肝细胞变性坏死，肝细胞结节再生，结缔组织增生及纤维化。正常的肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变性，变硬而发展成为肝硬化。肝内静脉狭窄，阻力增加，形成门静脉高压。静脉旁路交通支开放。 不同的是血吸虫病性肝硬变。 门静脉的解剖 门静脉由肠系膜上下静脉与脾静脉会合而成，正常时宽度为1.0cm; 门静脉压力正常时为13-20cmh2o； 门静脉高压时通常达到30-50 cmh2o； ； 门静脉无瓣膜，血液可以双向流动； 门静脉高压的侧支循环 门静脉主要有4条交通支 1食道胃底静脉交通支，通过奇静脉与上腔静脉吻合； 2直肠缸管交通支; 3腹壁静脉交通支; 4腹膜后交通支; 门静脉高压的分类 肝前型门静脉高压：门静脉血栓，右心衰 肝型门静脉高压：肝硬化，血吸虫； 肝后型门静脉高压：布卡氏综合征 门静脉高压的表现 原发病表现； 脾功能亢进表现：贫血， 出血：消化道出血，皮肤出现出血点 腹水 门静脉高压的检查 原发病检查 “B”超检查可以发现门静脉增宽大于1.3cm。脾大，肝脏出现表面不光滑，有增强回声 血象检查可以出现全血象降低，尤其是红细胞和血小板； 血管造影检查可以直接发现门静脉的宽度及交通支开放情况； 诊 断 病史 肝炎或血吸虫病 临床表现 脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水 辅助检查 血象、肝功能检查、腹部型超声检查、食 管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或 直接肝静脉造影 治 疗 治疗原则:外科治疗门脉高压症主要是预防 和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血 1.　对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（Child C）发生大出血，主要采用非手术治疗。 非手术治疗 （1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。 （2）药物止血 （3）内镜治疗 （4）三腔管压迫止血 （5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 手术治疗 手术适应症： （1）病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。 （2）经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极急诊手术止血。 1）非选择性门体分流术 （1）门体分流手术（portosystemic shunts） 2）选择性门体分流术 （2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流。 （3）贲门周围血管离断术 （二）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进 脾切除术效果良好。 （三）肝硬化引起的顽固性腹水 肝移植 三腔二囊管的使用及注意（一） 1、安放前注意检查管腔是否通畅，气囊是否完好； 2、注意安慰病人，保持病人情绪稳定； 3、安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200-250ml，再充食道气囊100-150ml； 4、牵引重量约150-250g； 应用三腔管要注意下列事项(二） 一般放置24小时，但不能够连续放置超