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东莞市燃气工程 施工备案申请表 工程名称： 申请日期： 建设单位（盖章）： 东 莞 市 城 市 管 理 局 印 制 填 写 说 明 本申请表由建设单位负责填写，向东莞市城市管理局提交，施工备案工作由建设单位自行完成。 填写要求：内容真实，语言简练，字迹清楚，工程名称、申请日期要清楚无误，特别是工程分期建设的，要分别报建。 提交的资料要真实可信，不得弄虚作假。 使用性质划分：民用、商业、工业用气 施工图审核意见：填写该工程施工图是否符合国家强制性标准，附中介机构审查意见书 本申请表一式一份。 工程地点 编号 建设单位 联系人 电话 监理单位 联系人 电话 设计单位 联系人 电话 施工单位 联系人 电话 工程规模 瓶组个数 钢瓶容量（kg） 管道直径(mm) 管道总长度(m) 民用建筑栋数 用户数 贮罐数量（个） 总容积（m3) 日用气量（吨） 小时用气量（kg) 使用性质 设计使用年限 施工图审核意见 设计单位人员名单 姓名 上岗证书或技术职称证书编号 是否参加培训及年审 设计负责人 设计人员 设计审核 施工单位现场施工人员 项目经理 技术负责人 主要技术工人 监理人员 姓名 监理工程师资格证书编号 监理工程师 监理人员 项目建设单位提供资料清单： □1、工程中标通知书（提交原件，审查后退回）； □2、工程施工合同和监理合同（复印件加盖公章）； □3、市政工程施工图审核通过通知书（复印件加盖公章）； □4、施工方案及施工图纸（盖有审查专用章）； □5、施工单位及监理单位资质证书（复印件加盖公章）； □6、从事本项目施工、监理的专业技术人员及技术工人名单及其相关上岗证书； 7、工程质量保修书； 8、贮罐项目应提供消防部门的初审意见。 建设 单位 申请 该工程已确定施工单位、监理单位，有满足施工需要的施工图纸、技术资料及技术人员，有保证工程质量和安全的具体措施，建设资金已落实，现申请施工备案。 负责人签名： 建设单位（公章） 年 月 日 镇区燃气主管部门备案意见 同意建设单位申请，报东莞市城市管理局备案。 　 核备： 主管部门（公章） 年 月 日 市城管局燃气科备案意见 经审查，该工程已具备施工备案条件，拟准予备案，报局领导审定。 　 核备： 燃气科（公章） 审核： 年 月 日 市城管局备案意见 　 同意燃气科意见，准予备案，核发《东莞市燃气工程施工备案证》。 　 签 发： 市城市管理局（公章） 年 月 日 建设单位取得施工备案证后，方可进行工程施工建设。工程完工后，由建设单位或监理单位组织工程初验，初验合格后，建设单位应提前15个工作日向市城市管理局燃气科申请工程竣工验收，并提交《东莞市燃气工程竣工验收申请表》及完整的工程竣工资料。工程竣工验收合格后30个工作日内，建设单位应携带以下资料报市城市管理局申请燃气工程验收备案: （1）燃气工程施工备案证； （2）施工图审核通过通知书； （3）工程竣工验收申请表； （4）工程质量评估报告； （5）设计文件质量检查报告； （6）有关质量检测和功能性试验资料； （7）城建规划、公安消防、压力容器、防雷设施等验收文件或准许使用文件； （8）工程质量保修书； （9）气源单位与使用单位签署的供气合同； （10）气源单位资质（复印件加盖公章）； （11）气化（瓶组）站全景、气化炉、阀门、调压设备等关键部位照片（规格5寸）； （12）气化（瓶组）站安全使用管理规定、安全操作规程； （13）气化（瓶组）站操作管理人员上岗证书； （14）法规、规章规定必须提供的其他文件。