心脏瓣膜疾病课件.pptVIP

心脏瓣膜疾病是指心瓣膜、瓣环及瓣下装置（腱索、乳头肌）由于炎症、变性、粘连、创伤、缺血性坏死、先天性发育异常等原因，使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致前向血流障碍或反流的一组疾病。 尽管近年来风湿性心瓣膜病（简称风心病）发病率有所下降，但在我国仍是主要的瓣膜病。风湿性心瓣膜病是风湿性心瓣膜炎遗留的慢性瓣膜病，表现为瓣膜口的狭窄及（或）关闭不全。风湿性心瓣膜病以二尖瓣病变最常见（95％－98％），其次为主动脉瓣病变（20％－35％），三尖瓣病变少见（5％），肺动脉瓣病变更少见（1％）。两个以上瓣膜同时受累者称联合瓣膜病（20％－30％）。 第一节　二尖瓣病变 一、二尖瓣狭窄 单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心瓣膜病的40％。 [诊断] 1、症状 （1）咳嗽和呼吸困难　可表现为劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难→端坐呼吸→心源性哮喘。 （2）咯血　①肺泡或支气管粘膜毛细血管破裂：咳痰带血丝；②急性肺水肿：咯粉红色泡沫痰；③肺静脉与支气管静脉侧支循环破裂：大口咯鲜红色血痰；④肺梗死：咯暗红色胶稠痰（如山楂）。 2、体征 （1）望诊　①二尖瓣面容（颧赤唇绀）；②心前区隆起（儿童期右室增大）。 （2）触诊　心尖部可触及舒张期震颤。 （3）叩诊　胸骨左缘3肋间心浊音界增宽（肺动脉段扩张所致）。 （4）听诊　①心尖部舒张期杂音：呈舒张中晚期、低调、隆隆样，局限性。左侧卧位、活动后、呼气末增强。此杂音是重要体征。②心尖部S1亢进及二尖瓣开放拍击音：见于隔膜型，为二尖瓣分离术的重要参考条件。③肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进及分裂：为肺动脉高压表现。④肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音（Graham-stell杂音）：相对性肺动脉瓣关闭不全所致。 3、其它表现 （1）右室扩大和相对性三尖瓣关闭不全体征。 （2）右心衰竭的体循环静脉淤血体征。 （3）扩大的左房压迫食管引起吞咽困难。 （4）扩张的左肺动脉压迫右喉返神经引起声音嘶哑，但少见。 4、实验室检查 （1）X线 “梨形心”或称“二尖瓣型心”，包括：①左房增大；②右心室增大；③肺动脉总干突出；④主动脉结小。 肺淤血　①肺门阴影增重模糊；②肺下部血管纹理减少，而肺上部血管影增重。 （2）心电图检查　可见“二尖瓣型P波”和右心室肥大。 （3）超声心电图 瓣口狭窄程序评估　正常二尖瓣口直径3~3.5cm，面积4~6cm2。①轻度狭窄：直径＞1.2cm，面积1.5~2.0cm2；②中度狭窄：直径0.8~1.2cm，面积1.0~1.5cm2；③重度狭窄：直径＜0.8cm，面积＜1.0cm2。 [鉴别诊断] 1、左房粘液瘤　杂音强度随体位变化，超声心动图见左房内云团状阴影。 2、主动脉瓣关闭不全　反流血液使二尖瓣前叶开放受阻产生相对性二尖瓣狭窄致Austin-Flint杂音，超声心动图有助于鉴别。 3、相对性二尖瓣狭窄　如贫血、左向右分流先心病等。 二、二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全占二尖瓣病变的34％，其中半数合并二尖瓣狭窄。 [诊断] 1、症状　出现较晚。可有乏力（心排出量减低）、气短（肺淤血）、心悸（左室收缩加强或心律失常）。晚期可有左心衰竭表现。 2、体征　①心尖部全收缩期杂音：粗糙、吹风样、Ⅲ级以上，呼气时增强。②心尖部S1减弱或消失。③心尖部可闻S3。④肺动脉第二心音分裂，吸气时更明显。 3、实验室检查　 ①X线　可见左房和左室增大。 ②心电图　显示左室肥大及劳损。 ③超声心动图　M超声可见左房左室内径增大，左房后壁曲线有“C凹”；B超声见瓣膜关闭不能合拢，彩色Doppler见左房内有五彩血液反流。 [鉴别诊断] 1、二尖瓣脱垂　心尖部收缩中晚期喀喇音及收缩晚期递增型杂音。 2、相对性二尖瓣关闭不全　见于各种原因所致的左室扩大。 3、乳头肌功能不全　见于冠心病，尤其是急性心肌梗死时。 4、生理性杂音　如贫血、发热、甲亢，杂音一般不到3级，较柔和而短促。 第二节　主动脉瓣病变 一、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全是常见的风湿性心瓣膜病，常与二尖瓣病变并存。 [诊断] 1、症状　主要是头晕、心绞痛、头部动脉搏动感（脉压大所致），部分病人可发生猝死。 2、体征　①主动脉瓣区及其副区舒张期泼水样杂音：呈递减型，杂音时限长者反流量大。②主动脉瓣区第二心音减弱或消失（反流量大）。③心尖部舒张期杂音（Austin-Flint杂音）：见于反流量大者。④脉压大及周围血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动及杜氏征（Duroziez sign）。⑤左室增大征。 3、实验室检查 ①X线　心影呈“靴型”。包括：升主动脉扩张、主动脉迂曲延长，心腰凹陷和左室增大。 ②心电图　左室肥厚及劳损。 ③超声心电图　二维超声见主动脉瓣关闭时不能合拢。彩色多普勒见舒张期左室内五彩血液反流。 [鉴别诊断] 1、肺动脉瓣相对