急性弛缓性麻痹病例个案调查表.doc

急性弛缓性麻痹病例个案调查表 填报单位 1. 编号 a. 病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 b. 调查日期： 年 月 日 TlB 口口/口口/口口 c. 调查单位 （1）县级 （2）地级 （3）省级 TIC口 d. 调查人： 2. 基本情况 a. 病人姓名： b. 性别 （1）男 （2）女 T2B口 c. 民族： T2C口口 d. 出生日期（公历）： 年 月 日 T2D 口口/口口/口口 e. 如无出生日期，年龄： 岁 月 f. 居住状况 （1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人口 （4）其他（请注明）： 9.不详 T2H口 g. 病人详细地址： h. 家长姓名： i. 家长工作单位： j. 家长电话号码： k. 病例报告单位级别 （1）村级 （2）乡级 （3）县级 （4）地级 （5）省级 T2M口 l. 病例报告单位名称： m. 病例报告日期： 年 月 日 T2O口口/口口/口口 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状 a. 发热 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3A 口 b. 腹泻 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3D 口 c. 颈项强直 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3E 口 d. 肌肉疼痛 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3F 口 e. 3天内注射史 （1）有 （2）无 T3Nl 口 f 麻痹出现日期： 年 月 日 T3R口口/口口/口口 麻痹部位及程度 g 左上肢 （1）不能运动 （2）轻微运动 （3）能水平运动 （4）能垂直运动 （5）能抵抗外力运动 （6）正常运动 （9）不详 T3G口 h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9 （与3g左上肢编码相同） T3H口 i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9 （与3g左上肢编码相同） T3I 口 j. 右下肢 1. 2.3.4.5.6.9 （与3g左上肢编码相同） T3J 口 k. 呼吸困难 （1）严重 （2）中等 （3）轻微 （4）正常 T3K 口 1. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （9）不详 T3N2 口 m. 大小便失禁 （1）有 （2）无 T3N3 口 n. 巴彬斯基反射 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3P 口 o. 踝阵挛 （1）有 （2）无 （9