白喉流行病学个案调查表.docVIP

白喉流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1病人姓名： 1.2病人性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1. 4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名： 1.6病例户口类型 （1）本县（区） （2）本省（市/自治区） （3）外省 口 1.7病例户口所在地： 省 县 1.8现家庭住址： 省 县 乡 村 1.9病例就诊医院 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）村级 （6）未就诊 口 1.10病例报告单位： 1.11病例报告日期： 年 月 日 2.临床症状和体征 2.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不清楚 口 2.2咽痛 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.3声嘶 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.4鼻咽部有不易剥落的灰白色假膜 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.5临床类型 （1）咽白喉 （2）鼻白喉 （3）喉白喉 （4）带菌者 （5）并发症（名称 ）： （6）其他： 口 2.6转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡 （6）留有后遗症（名称）： 口 2.7如死亡，死亡日期： 年 月 日 3.实验室资料 3.1病人咽拭子采集 （1）是 （2）否 口 3.2采集日期： 年 月 日 3.3病人血标本采集 （1）是 （2）否 口 3.4标本白喉杆菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口 3.5血清白喉抗体 （l）4倍以上增长 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况） 4.1当地有无同样病例发生 （1）有 （2）无 口 4.2与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 4.4样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 4.5如家庭内有同样的病人，填下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 4.6百白破联合疫苗接种史 （1）接种 次 （2）不详 口 4.7最后一次接种时间： 年 月 日 4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 口 4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校 （2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所 （5）其他 口 4.1 （1）是 （2）否 口