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钩端螺旋体病流行病学个案调查表.doc
钩端螺旋体病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）
1.基本情况
1.1 患者姓名 口
1.2 性别 （1）男 （2）女 口
1.3 年龄（岁） 口口
1.4 职业 (1) 农民 (2)民工 (3)牧民 (4)渔民 (5)学生 (6)医务人 (7)散居儿童
(8)干部职员 (9)家务及待业 (10)其他 (11)不详 口口
1.5 发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道）
1.6 发病日期 年 月 日
1.7 住院日期 年 月 日
1.8 报告日期 年 月 日
1.9 所住医院名称
2. 临床表现
2.1 症状体征
2.1.1 畏寒 （1）有 （2）无 口
2.1.2 发热持续时间（天） 口口
2.3 体温最高 ℃
2.1.4 头痈 （1）有 （2）无 口
2.1.5 腰酸 （1）有 （2）无 口
2.1.6 腿痛 （1）有 （2）无 口
2.1.7 乏力 （1）有 （2）无 口
2.1.8 眼结膜充血 （1）有 （2）无 口
2.1.9 淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口
2.1.10 腓肠肌压痛 （1）有 （2）无 口
2.1.11 呕吐 （1）有 （2）无 口
2.1.12 腹泻 （1）有 （2）无 口
2.1.13 黄疸 （1）巩膜 （2）皮肤 （3）无 口
2.1.14 出血 口
2.1.14.1 皮下、黏膜 （1）有 （2）无 口
2.1.14.2 鼻出血 （1）有 （2）无 口
2.1.14.3 痰带血 （1）有 （2）无 口
2.1.14.4 便血 （1）有 （2）无 口
2.1.14.5 咯血 （1）有 （2）无 口
2.1.15 肝肿大 （1）有 （2）无
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