流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表.doc

流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况 1.1病例报告单位： 1.2病例报告日期： 年 月 日 1.3县级接到报告日期： 年 月 日 1.4 患者姓名： ，如是儿童其父亲姓名： ，母亲姓名： 联系电话： 1.5患者性别 （1）男 （2）女 口 1.6患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历）或： 岁 月龄 1.7患者户口地点： 省 市 县（区） 1.8患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况 2.1发病时间： 年 月 日（阳历） 2.2发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村 委会（居委会） 村民组（居民组） 2.3发病地点近期是否有同类病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.4与同类病人接触 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.5如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口 2.6家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 2.8流脑多糖疫苗接种史 （1） 接种次数： 次 （2）不详 口 2.9首次就诊单位： 医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口 2.1口首次就诊日期 3.主要临床表现 3.1发病初期上呼吸道症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.2突然高热 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.3头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.4皮肤黏膜淤点、淤斑 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是 （1）四肢 （2）躯干 （3）其他 口 3.6意识障碍 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.7脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口 3.8其他： 4.实验室检查 4.1血常规 采血时间： 年 月 日 结果 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2脑脊液 采集时间： 年 月 日 4.2.1压力： mmHg 4.2.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 口 4.2.3 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2.4蛋白： g/L 4.2.5糖： mmol/L 4.2.6氯化物： mmol/L 4.3细菌学 4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口 4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查