工作站报表质量核查记录表.docVIP

工作站报表质量核查记录表 报表来源 抽查时间 年 月 日 项目 评价标准 评分要求 扣分 患者基本情况（9分） 分 1.姓名□ 6.联系方式□ 1.第1-9项齐全□ 2.第1-9项有缺项□ 缺第 项 3.第10项填写正确□ 不正确或不完全□原报表填写: 更正: 1-9项每一项1分 第10项为2分 2.性别□ 7.病例号/门诊号□ 3.出生年月□ 8.家族药品不良反应史□ 4.民族□ 9.既往药品不良反应史□ 5.体重□ 10.原患疾病□ 不良反应情况（43分） 1.不良反应名称（9分） 正确□ 不妥□ 纠正： 并同时将纠错直接改在原表上 疾病分类正确，疾病名称不准确扣4分 其它错误为0分 2.不良反应时间变化（10分） 齐全□ 有缺项□ 缺第 项 第1项为4分 第2、3项为3分 ①发生时间□ ②持续时间□ ③好转时间□ ④死亡时间□ 3.不良反应过程描述以及处理情况（12分） 记录完整□ 不完整□ 仅告知诊断□ 每项4分 如仅告知诊断，则减18分 ①最初一次记录（症状□ 体征□ 相关检查□） ②病情的动态变化（症状□ 体征□ 相关检查□） ③治疗措施□ 治疗后效果□ 4.不良反应结果（3分） 正确□ 不妥□ 更正为 ①痊愈□ ②好转□ ③治疗抢救中□ ④转院□ ⑤自动出院□ ⑥有后遗症□ ⑦导致死亡□ 如选⑦请继续完成第6条 5.对原患疾病的影响－原表选项（3分） 正确□ 不妥□ 更正为 ①不明显□ ②病程延长□ ③病情加重□ ④导致后遗症□ ⑤导致死亡□ 选⑤继续完成6条 6.死亡病例（4分） 病例补充资料 有□ 无□ 非死亡病例该项直接得分 7.国内有无类似的不良反应（2分）： 完整□ 不完整□ 不正确□ 怀疑药品使用情况（20分） 1.通用名□ 2.商品名□ ⑴上述1—8项目填写情况：①齐全□ ②有缺项□ 缺第 项 ③正确□ ④不正确□ 更正为 ①1、2两项同时填“不详”为无效报表； ②1项“不详”或填写不正确扣6分； ③2-8项每项2分； 3.生产厂家□ 4.批号□ 5.剂型□ 6.用药起止时间□ 7.用法□ 8.用量□ 药品不良反应关联性评价（8分） 1.不良反应分析（5分）（与原表相同“√”不同“×”） 不良反应分析5项选： 正确□ 不妥□ 更正为 每一项 1分 ⑴用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系□ ⑵反应是否符合已知的不良反应类型□ ⑶停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？□ ⑷再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？□ ⑸反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释□ 2.评价意见－原表工作站评价意见（3分） 关联性评价： 一致□ 基本一致□ 不一致□ 重新评价 3分 ①肯定□ ②很可能□ ③可能□ ④可能无关□ ⑤待评价□ ⑥无法评价□ 报表总体情况（20＋4分） 1.报表类型分类－原报表工作站分类（4分） 1.正确□ 2.不正确□ 抽查人意见 4分 ①新的一般□ ②新的严重□ ③一般□ ④严重□ 2.新的或严重的报告表补充资料（4＋4分） ①说明书 有□ 无□ 4分 2.主管医生意见 有□ 无□ 4分 3.药品严重不良反应：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应－原报表工作站分析（4分） 1）引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。 4.是否存在编辑性错误（3分） 无□ 有□ 共 处 错误类型：①错别字□ ②无计量单位□ ③日期填错□ 并将纠错直接改在原表上 无错给满分，有错每一处扣0.5分逐一累加 5.报表定性：