塔里木运输公司“7.27”单井计量车爆管亡人事故汇报材料.ppt

中国石油 中国石油 塔运司 * 哈601- 7PT2JS井 计量车爆管亡人事故 2015年7月27日20点30分，塔运司所属塔北油田技术服务公司3名员工在执行哈拉哈塘作业区哈601-7PT2JS井计量作业任务过程中，发生计量车出口软管超压爆管事故，致两名员工死亡。 经集团公司事故调查组初步调查判定：这起事故是由于计量作业人员违章操作而引发的一般A级生产安全责任事故。 事故简介 事故计量橇 爆管（软管） 爆管（接头） 事故计量橇 事故现场图 哈601-7PT2JS井自2011年12月5日开始试采生产，2013年10月10日进站生产，属于注水采油间歇式自喷生产井（哈拉哈塘作业区注水采油间歇式自喷生产井共20口），硫化氢浓度为613ppm。2015年7月10日，该井开始第10轮注水（反注），至7月19日结束，注水1200方，停注时油压8.5MPa。2015年7月26日13:30开井，开井时油压15.OMPa，生产回压0.67MPa。2015年7月27日，根据生产计划，安排计量车进行计量作业。 事故计量车由乌鲁木齐昌晖自动化仪表有限公司制造，型号为XF-2005III型，于2013年10月投入使用，日均计量3-4口井。计量车所配进出口软管设计压力为5MPa。 哈601-7PT2JS井基本情况 事故经过 进入现场 连接流程 切换计量流程 清理清扫现场 听见刺漏声音 到刺漏点查看 出口软管爆管 两人击倒在地 20:15 20:47—23:30 20:32 20:36 20:27 20:29 20:30 事故报告 启动预案 20:47 干部到达现场 组织应急处置 伤员送医救治 2015年7月27日20:30分，塔运司塔北油田技术服务公司作业四部采油工李增师、集输工苑野用计量车执行哈601-7PT2JS井计量作业任务时，误将计量车出口管线作为入口管线接入工艺计量流程，造成单流阀憋压至5.8Mpa至爆管。事故导致采油工李增师、计量车驾驶员过新平受重伤，后经送医抢救无效死亡；员工苑野未受伤。 计量作业流程图 事故原因分析 计量人员李增师、苑野在进行单井计量作业过程中，违反《移动计量操作规程》，致使工艺流程连接错误，造成计量车出口软管超压爆裂，打击现场人员致死。 ◆ 直接原因 ◆ 间接原因 1．计量员李增师、苑野在连接计量流程后，未对计量操作过程及步骤进行确认，导致计量车进出口管线与采油工艺管线阀门接反。 2．因计量车出口装有单流阀导致计量车出口软管憋压，压力达到5.58MPa时，软管爆裂撕断。 3．导通计量作业流程时，主岗李增师未安排副岗苑野观察井口回压表，导致作业人员未发现管线压力异常升高。 4. 计量过程中，计量车驾驶员违规进入作业区域内。 5. 作业正值晚饭时间（19：30—22:00），作业人员注意力分散，急于完成作业任务，主观上存在误操作的可能性。 事故原因分析 事故原因分析 ◆ 管理原因 1．现场员工违章作业。计量人员李增师、苑野违反《移动计量车计量操作规程》，将计量流程接反，且在未确认情况下导通计量流程，导致计量车出口管线憋压。 2．岗位职责落实不力。导通计量流程时，主岗李增师未按照《移动计量车计量操作规程》安排副岗苑野到井口观察回压表数据，致使管线憋压后，现场人员不能及时发现管线压力异常升高。 事故原因分析 ◆ 管理原因 3．目视化管理不严肃。前期作业后，未及时对井场目视化标识进行补充更新，致使井场出口管线标识缺失。移动计量车进出口软管连接采油管线的接口端缺少流向标识，容易造成接口错误。 4. 属地监督管理缺位。计量作业属地监管制度不健全，井场值班人员对进入现场的作业人员缺乏有效的监管，致使作业现场组织随意；对现场无关生产操作的驾驶员管理不严，致使计量车驾驶员进入操作现场。 事故原因分析 ◆ 管理原因 5．风险危害估计不足。虽然已经对计量作业可能造成的管线接错、泄漏、超压等风险进行识别，但对风险可能造成的危害估计不足，从而未能采取有力、有效的风险消减、控制和防范措施。 6. 工艺设计存在缺陷。管线进出口管头未采用不同管径的连接方式，给作业员工的误操作带来了潜在风险。 7. 应急管理能力不足。作业员工风险意识差，应急反应能力弱，在听见刺漏声的情况下，仍未引起高度警觉，没有作出应急反应，调整作业方案和应对措施，导致事故发生。 警示与整改措施 1．在油田公司的指导下，积极配合集团公司和地方政府开展事故调查、处置和原因分析。 2．严格执行油田QHSE体系