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胎停育护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，29岁，已婚，孕1产0，因“停经8+2周，阴道少量流血3天，伴下腹痛1天”于2025年6月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2025年4月10日，预产期2026年1月17日。停经40+天时自测尿HCG阳性，停经6周时在外院行B超检查提示：宫内早孕，孕囊大小约1.5-×1.2-，可见luan黄囊，未见胎芽及原始心管搏动，当时医生建议1周后复查。患者未遵医嘱复查，3天前无明显诱因出现阴道少量褐色分泌物，无腹痛，自行卧床休息后症状未缓解，1天前出现下腹部阵发性隐痛，程度较轻，无腰酸、肛门坠胀感，遂来我院就诊。门诊行B超检查后以“稽留流产（胎停育）”收入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。平素体健，无不良生活习惯，无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质及放射性物质史。配偶体健，双方家族中无遗传性疾病史。

（二）入院时身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，体重62kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态稍差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量褐色分泌物；宫颈光滑，着色，宫口未开，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕7周大小，质软，活动可，轻压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.血HCG：入院当日检测值为5800IU/L，停经6周时外院检测值为4200IU/L，较正常孕周增长缓慢（正常孕早期HCG隔天翻倍）。

3.孕酮：10.2ng/ml（正常孕早期孕酮值一般≥25ng/ml，＜15ng/ml提示胚胎发育不良）。

4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间13.8秒，D-二聚体0.3mg/L，各项指标均在正常范围内。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸230μmol/L，均正常。

6.阴道分泌物检查：清洁度Ⅱ度，未见滴虫、霉菌，线索细胞阴性。

7.B超检查（入院当日）：子宫前位，大小约6.5-×5.8-×5.2-，肌层回声均匀，宫内可见一孕囊，大小约2.0-×1.8-，囊内可见luan黄囊，未见明显胎芽组织及原始心管搏动，孕囊周边可见少量液性暗区，范围约0.8-×0.5-。双侧luan巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示：宫内早孕（未见胎芽胎心，考虑稽留流产），孕囊周边少量积液。

（四）心理社会评估

患者为首次怀孕，对胎儿期望较高，入院后得知胎停育消息，情绪低落，表现为焦虑、悲伤，时常默默流泪，担心此次胎停育影响后续怀孕，对治疗方案存在担忧，害怕手术疼痛及并发症。家属对患者关心体贴，但同样对病情感到困惑和焦虑，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。患者文化程度为大学本科，能够理解医护人员的讲解，但获取胎停育相关知识的途径较少，存在认知误区。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的危险：与阴道流血、宫腔操作有关。

2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及后续妊娠有关。

3.悲伤：与胎儿停止发育有关。

4.知识缺乏：缺乏胎停育相关知识、治疗过程及术后康复知识。

5.疼痛：与子宫收缩、手术操作有关。

（二）护理目标

1.生理方面：患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常；阴道流血逐渐减少至停止，腹痛缓解；手术过程顺利，术后无严重并发症。

2.心理方面：患者焦虑、悲伤情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理；家属能够给予患者有效的心理支持。

3.健康教育方面：患者及家属能够掌握胎停育的相关知识、治疗过程中的注意事项及术后康复知识，包括饮食、休息、卫生、避孕及再次备孕等内容。

（三）护理措施计划

1.感染预