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血液透析病历书写规范

一般信息

1.患者基本信息：准确记录患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系方式等。这些信息有助于医护人员在必要时与患者及其家属取得联系，同时不同的职业、生活环境等可能对患者的病情产生影响。

2.入院日期：精确到年、月、日、时，记录患者正式办理入院手续的时间，这对于判断患者病情发展的时间节点以及后续治疗的时间安排有重要意义。

3.记录日期：同样精确到年、月、日、时，明确病历书写的具体时间，反映病历内容的时效性。

4.病史陈述者：注明提供病史信息的人员，如患者本人、家属或其他知情人，并评估其陈述的可靠性。若患者意识不清或无法准确表达，家属提供的病史可能存在主观因素，需要医护人员进一步核实。

主诉

1.定义与要求：主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，高度概括患者最痛苦、最主要的症状或体征及其持续时间，一般不超过20个字。例如“反复水肿伴乏力3年，加重1周”。

2.书写要点：避免使用诊断术语，尽量使用患者自己的语言描述症状。如果患者有多个症状，应按照症状发生的先后顺序和重要程度排列。

现病史

1.起病情况与患病时间：详细描述起病的缓急、具体的患病时间。如突然起病可能提示急性病变，而缓慢起病可能与慢性疾病有关。准确的患病时间有助于判断疾病的发展进程。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。以肾性疼痛为例，要描述疼痛是钝痛、刺痛还是绞痛，是单侧还是双侧肾脏部位疼痛，疼痛是否在活动后加重等。

3.病情的发展与演变：记录疾病从起病到就诊时的发展变化过程，如症状是逐渐加重、减轻还是有反复，是否出现了新的症状等。例如，患者最初仅有蛋白尿，后来逐渐出现了水肿、高血压等症状，这反映了病情的进展。

4.伴随症状：询问并记录与主要症状同时出现或随后出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义。如患者有血尿，同时伴有尿频、尿急、尿痛，可能提示泌尿系统感染。

5.诊疗经过：记录患者在本次入院前在外院或本院的诊断、检查、治疗情况，包括使用的药物名称、剂量、疗程及治疗效果等。了解既往的诊疗情况可以避免重复检查和治疗，同时为制定当前的治疗方案提供参考。

6.病程中的一般情况：包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等。这些一般情况的改变可以反映患者整体的身体状况和病情的严重程度。例如，患者出现食欲不振、体重下降，可能提示病情较重或存在其他合并症。

既往史

1.既往疾病史：详细询问患者过去曾经患过的疾病，特别是与肾脏疾病相关的疾病，如高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等。这些疾病可能是导致肾功能损害的基础病因。

2.传染病史：了解患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及是否有相应的接触史。传染病可能影响患者的免疫功能和肾脏功能，同时在血液透析过程中需要采取特殊的防护措施。

3.预防接种史：记录患者的预防接种情况，特别是与肾脏疾病相关的疫苗接种，如乙肝疫苗接种情况。乙肝病毒感染是血液透析患者常见的合并症之一，接种乙肝疫苗可以有效预防感染。

4.外伤手术史：询问患者是否有过外伤、手术史，手术的时间、名称、术后恢复情况等。手术可能对患者的肾脏功能产生影响，如肾移植手术、肾脏手术等。

5.输血史：了解患者是否有输血史，输血的时间、次数、血型、输血反应等。输血可能导致感染、免疫反应等并发症，对血液透析患者的治疗和预后产生影响。

6.药物过敏史：详细记录患者对药物、食物、花粉等过敏的情况，包括过敏的药物名称、过敏反应的表现等。在血液透析过程中，需要避免使用患者过敏的药物，以防止发生过敏反应。

个人史

1.社会经历：记录患者的出生地、居住地、职业、工作环境等。某些职业和工作环境可能与肾脏疾病的发生有关，如长期接触重金属、有机溶剂等。

2.生活习惯：了解患者的饮食、睡眠、运动、吸烟、饮酒等生活习惯。不良的生活习惯，如高盐饮食、长期熬夜、大量吸烟饮酒等，可能对肾脏功能产生不良影响。

3.冶游史：询问患者是否有不洁性交史，这对于排除性传播疾病引起的肾脏损害有重要意义。

家族史

1.家族遗传病史：了解患者家族中是否有遗传性肾脏疾病，如多囊肾、遗传性肾炎等。遗传性肾脏疾病具有一定的遗传倾向，对于患者及其家属的健康管理和遗传咨询具有重要意义。

2.其他家族性疾病史：记录家族中是否有其他与肾脏疾病相关的疾病，如高血压、糖尿病等。家族性疾病的聚集现象可能提示遗传因素和环境因素的共同作用。

体格检查

1.生命体征：准确测量并记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征的变化可以反映患者的基本生命状态和病情的严重程度。例如，高血压是慢性肾脏病患者常见的并发症之一，持续的高血压可能加重肾脏损害。

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