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输尿管内异物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“右侧腰腹部疼痛3天，加重伴尿频、尿急1天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分约5-6分，无放射痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无肉眼血尿。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，未予重视。1天前上述疼痛加重，VAS评分升至7-8分，伴尿频、尿急，每小时排尿1-2次，每次尿量约50-100ml，无尿痛及排尿困难。今日晨起后自觉症状无改善，遂来我院急诊就诊。

急诊行泌尿系超声检查提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾门约4.5-处探及一大小约1.5-×0.8-的强回声光团，后方伴声影；右肾集合系统分离约2.0-。尿常规检查：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐阳性。急诊以“右侧输尿管内异物伴梗阻、右肾积水、泌尿系感染”收入我科。

（三）体格检查

体温38.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：肌酐115μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿酸420μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。尿常规：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐阳性，尿比重1.025，pH值6.0。尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，对左氧氟沙星、头孢曲松钠敏感。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧输尿管上段距肾门约4.5-处可见一大小约1.6-×0.9-的高密度异物影，边界清，周围输尿管壁增厚，管腔扩张，内径约1.3-；右肾体积增大，肾实质受压变薄，肾集合系统分离约2.2-，增强扫描示肾实质强化不均匀；左侧输尿管及双肾未见明显异常。腹部平片：右侧输尿管走行区可见一长约1.5-的高密度影。

（五）心理社会评估

患者入院后因疼痛剧烈、担心病情及治疗效果，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、频繁询问医护人员病情，夜间睡眠差。患者家属对病情了解较少，存在担忧心理，积极配合治疗护理。患者为个体户，担心住院治疗影响生意，经济压力中等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与输尿管异物刺激、梗阻引起的平滑肌痉挛及肾积水有关。

2.体温过高：与泌尿系感染有关。

3.焦虑：与疼痛、担心病情及治疗效果有关。

4.有感染加重的风险：与尿路梗阻、异物刺激及留置引流管有关。

5.知识缺乏：与对输尿管内异物的病因、治疗及护理知识不了解有关。

6.潜在并发症：肾绞痛、输尿管穿孔、出血、尿瘘等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者体温恢复正常，血常规、尿常规等感染指标降至正常范围。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理，睡眠质量改善。

4.患者感染得到控制，无感染加重迹象。

5.患者及家属掌握输尿管内异物的相关知识，能正确进行自我护理。

6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理计划要点

1.疼痛管理：遵医嘱给予解痉止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用舒适体位，指导患者放松技巧，减轻疼痛。

2.体温管理：密切监测体温变化，遵医嘱给予抗感染及退热药物；鼓励患者多饮水，促进散热及毒素排出；做好基础护理，保持皮肤清洁干燥。

3.心理护理：与患者及家属加强沟通，耐心解释病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。

4.感染预防与控