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输尿管憩室的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“反复右侧腰背部胀痛3个月，加重伴尿频、尿急1周”于2025年5月10日收入我院泌尿外科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠受腰痛影响，每晚约睡5-6小时，大小便基本正常，体重近3个月无明显变化。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部胀痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可稍缓解，无肉眼血尿、发热、恶心呕吐等症状。当时未予重视，未进行系统治疗。1周前上述腰痛症状加重，呈阵发性绞痛，疼痛VAS评分可达7分，同时出现尿频、尿急症状，白天排尿次数约8-10次，夜间约2-3次，无尿痛、排尿困难。遂至当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示“右侧输尿管下段囊性占位，考虑输尿管憩室可能，伴右侧肾盂轻度积水”。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“右侧输尿管憩室、右侧肾盂积水”收入院。

（三）既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制尚可，波动在120-135/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），Murphy征（-），无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿白细胞（+），尿红细胞（±），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。血生化：肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025年5月8日，外院）：双肾大小形态正常，右侧肾盂分离约1.5-，右侧输尿管下段距膀胱开口约2.0-处可见一大小约2.5-×2.0-的囊性无回声区，壁薄，内透声可，与输尿管腔相通，CDFI：内未见明显血流信号。左侧输尿管无扩张，膀胱充盈好，壁光滑，内未见明显异常回声。我院泌尿系CTU（2025年5月10日）：右侧输尿管下段见一类圆形囊袋状突起，大小约2.6-×2.1-，囊壁光滑，增强扫描可见造影剂进入囊内，与输尿管腔相通，右侧肾盂及输尿管上段轻度扩张积水，肾实质强化均匀。左侧肾、输尿管及膀胱未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）心理社会评估

患者对疾病相关知识了解较少，担心病情严重程度及手术效果，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，能给予充分的情感支持和经济支持。患者职业为办公室职员，单位同事关系融洽，领导已批准其病假，无工作方面的担忧。

（七）护理诊断

1.疼痛：与输尿管憩室引起的尿路梗阻及炎症刺激有关。

2.焦虑：与对疾病知识缺乏、担心手术效果有关。

3.有感染的风险：与尿路梗阻、尿液潴留有关。

4.知识缺乏：缺乏输尿管憩室疾病相关知识及手术前后护理知识。

5.潜在并发症：出血、尿瘘、输尿管狭窄等。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

患者腰背部疼痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

患者无感染发生，体温