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输尿管占位性病变的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，58岁，退休工人，因“右侧腰背部胀痛3月余，加重伴肉眼血尿1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自述近3个月来体重下降约5kg。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。否认药物过敏史，有高血压病史6年，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧腰背部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未予重视。1周前上述疼痛加重，呈绞痛样，难以忍受，伴肉眼血尿，为全程无痛性血尿，偶有小血块排出，无发热、寒战。遂至当地医院就诊，行泌尿系超声检查提示：右侧输尿管上段扩张，内径约1.2-，距肾盂约3-处可见一大小约2.0-×1.5-的低回声占位，边界欠清，形态不规则；右肾轻度积水，肾皮质厚度约1.0-。为求进一步诊治，转至我院，门诊以“右侧输尿管占位性病变、右肾积水”收入泌尿外科。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史6年，规律服药，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；10年前曾行“阑尾切除术”，术后恢复良好。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。否认疫区居住史及特殊职业暴露史。家族史：无恶性肿瘤及遗传性疾病史。

（四）身体评估

专科检查：双侧肾区无明显隆起，右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-）。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，压痛（-），未触及包块。外生殖器发育正常，尿道外口无红肿及分泌物。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。尿常规：红细胞（++++），白细胞（-），尿蛋白（±），尿潜血（++++）。肾功能：血肌酐112μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，尿酸380μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml）。

2.影像学检查：泌尿系CT平扫+增强：右侧输尿管上段距肾盂约3-处可见一大小约2.1-×1.6-的软组织密度灶，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，病灶与周围组织界限欠清；右侧输尿管上段扩张，内径约1.3-，右肾轻度积水，肾实质受压变薄，肾皮质厚度约0.9-；左侧输尿管及双肾未见明显异常；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显占位性病变。泌尿系MRI：右侧输尿管上段占位性病变，考虑恶性肿瘤可能性大（输尿管癌），伴右侧输尿管扩张及右肾积水。

3.内镜检查：输尿管镜检查：右侧输尿管上段可见一菜花样肿物，表面破溃出血，占据管腔约2/3，取组织3块送病理检查。病理结果回报：（右侧输尿管）高级别尿路上皮癌，伴*局部浸润。

（六）心理社会评估

患者得知诊断为输尿管癌后，情绪低落，焦虑不安，担心手术效果及预后，对治疗缺乏信心。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但也存在一定的担忧和紧张情绪。患者家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。患者平时社交范围较窄，主要家庭成员为配偶及一子一女，子女均在本地工作，能经常前来探望陪伴。

（七）护理诊断

1.疼痛：与输尿管占位引起尿路梗阻及肿瘤浸润有关。

2.焦虑：与担心疾病预后、手术风险及治疗效果有关。

3.有感染的危险：与手术创伤、留置引流管及血尿有关。

4.体液过多：与肾积水导致水钠潴留有关。

5.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。

6.知识缺乏：与对输尿管癌疾病知识、治疗方案及术后护理知识不了解有关。

7.潜在并发症：术后出血、尿漏、深静脉血栓形成、肾功能不全等。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者疼痛程度减轻或消失，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

3.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。

4.患者体液平衡得到维持，水肿减轻或消失，肾功能指标稳定。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标正常。

6.患者及家属掌握输尿管癌疾病知识、治疗方案及术后护理要点。

7.患者术后无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。