脊髓损伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，建筑工人，已婚，育有一子一女。患者于2025年3月10日在工地作业时，被高处坠落的钢筋砸中腰背部，当即出现双下肢感觉、运动功能丧失，伴大小便失禁，被紧急送往我院急诊就诊。

（二）受伤经过与入院情况

患者受伤时意识清楚，伤后立即出现腰背部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，VAS评分8分。双下肢无法自主活动，麻木感明显，肛周感觉消失，小便不能自主排出，大便未解。由工友拨打120送入我院，急诊行相关检查后以“腰2椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤”收入骨科病房。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟20年，每日20支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。

（四）体格检查

一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重78kg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容，被动体位。

专科检查：脊柱生理曲度消失，腰2椎体棘突处压痛、叩击痛明显，局部可见约5cm皮肤擦伤。双上肢感觉、运动功能正常，肌张力正常。双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。脐平面以下感觉消失，肛周感觉消失，肛门括约肌松弛。

（五）辅助检查

脊柱X线片：腰2椎体爆裂性骨折，椎体高度丢失约70%，骨折块突入椎管，椎管狭窄。

脊柱CT：腰2椎体呈爆裂性骨折，骨折碎片向四周移位，椎管内占位约60%，脊髓受压明显。

脊柱MRI：腰2椎体水平脊髓信号异常，呈长T1、长T2信号，脊髓连续性存在，提示脊髓挫伤伴水肿。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板230×10?/L。尿常规：未见异常。血生化：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.0。

（六）诊断结果

腰2椎体爆裂性骨折

脊髓损伤（ASIA分级A级，完全性损伤）

神经源性膀胱

神经源性肠

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与脊髓损伤、椎体骨折有关。患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分8分，影响休息和情绪。

（二）躯体活动障碍

与脊髓损伤导致双下肢肌力0级有关。患者双下肢无法自主活动，生活不能自理，需绝对卧床。

（三）尿潴留

与神经源性膀胱有关。患者伤后无法自主排尿，膀胱充盈明显，叩诊呈浊音，尿量约600ml。

（四）便秘

与神经源性肠、长期卧床、活动减少有关。患者伤后未排便，腹部稍胀，肠鸣音减弱，2次/分。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、肢体感觉障碍、活动受限有关。患者体重较重，局部皮肤长期受压易发生压疮。

（六）有深静脉血栓形成的风险

与下肢活动障碍、血流缓慢有关。脊髓损伤后下肢肌肉失去收缩功能，静脉回流不畅，增加深静脉血栓发生几率。

（七）焦虑

与疾病预后不佳、担心生活不能自理、家庭负担加重有关。患者情绪低落，频繁询问病情，对治疗缺乏信心。

（八）知识缺乏

与对脊髓损伤的治疗、康复、护理知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓甚少，不知如何配合治疗和护理。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院3天内将患者疼痛VAS评分控制在3分以下。

措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效和不良反应；采取舒适体位，避免骨折部位受压；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力。

（二）躯体活动与康复计划

目标：住院期间预防并发症，促进肢体功能恢复，出院时患者及家属掌握正确的体位摆放和被动活动方法。

措施：保持脊柱中立位，定时翻身（每2小时1次）；进行双下肢被动活动，每日3次，每次30分钟；指导患者进行上肢肌力训练，每日2次，每次20分钟。

（三）排尿管理计划

目标：入院24小时内建立有效的排尿方式，预防泌尿系统感染，每周尿常规检查正常。

措施：立即给予留置导尿，妥善固定尿管，保持引流通畅；每日进行膀胱冲洗2次，尿道口护理2次；定时夹闭尿管，训练膀胱功能，每4小时开放1次。

（四）排便管理计划

目标：入院48小时内协助患者排便，之后保持每周排便3-4次，避免腹胀和便秘。

措施：遵医嘱给予缓泻剂（乳果糖口服液）；每日进行腹部按摩，顺时针方向，每次15分钟，每日2次；指导患者进食高纤维食物，多饮水，每日饮水量2000-2500ml。

（五）皮肤护理计划

目标：住院期间患者皮肤完整