肌腱断裂个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，已婚，建筑工人，于2025年3月10日因“右腕部被钢筋划伤后疼痛、活动受限3小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）病情描述

患者3小时前在工地作业时，右手腕不慎被生锈钢筋划伤，当即出现右腕部剧烈疼痛，伴大量鲜血涌出，右手腕无法自主活动，拇指、食指、中指活动明显受限，遂由工友紧急送至我院急诊科就诊。急诊行伤口加压包扎止血后，以“右腕部肌腱断裂”收入我科。入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，主诉右腕部疼痛剧烈，呈持续性锐痛，影响休息，右手手指无法正常屈伸，腕关节活动受限。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右腕部掌侧可见一长约5cm的横行伤口，边缘不整齐，伤口内可见肌腱断端外露，周围皮肤挫伤明显，局部肿胀明显，范围约6cm×5cm，压痛显著。右手拇指、食指、中指主动屈曲功能丧失，被动屈曲可勉强完成，感觉稍麻木，末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.6×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。空腹血糖5.3mmol/L。

影像学检查：右腕部X线片示：右腕骨未见明显骨折及脱位征象，可见金属异物影（钢筋残留碎片）。右腕部超声检查示：右腕部掌侧屈肌腱连续性中断，断端分离约1.5cm，周围软组织水肿明显。

其他检查：创面分泌物细菌培养及药敏试验（结果待回报）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

诊断依据：患者主诉右腕部剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分8分，疼痛呈持续性锐痛，因疼痛导致休息受影响，检查时患者因疼痛出现肢体躲避反应。

相关因素：与肌腱断裂、伤口创伤及局部肿胀有关。

（二）有感染的风险

诊断依据：患者伤口为开放性损伤，被生锈钢筋划伤，伤口内有肌腱断端外露，周围皮肤挫伤明显，存在感染的潜在因素。

相关因素：与伤口开放性损伤、异物残留及局部污染有关。

（三）肢体活动障碍

诊断依据：患者右手拇指、食指、中指主动屈曲功能丧失，腕关节活动受限，无法完成日常生活动作如抓握、持物等。

相关因素：与肌腱断裂、疼痛及治疗期间肢体制动有关。

（四）焦虑

诊断依据：患者入院后频繁询问病情预后，担心手部功能恢复不佳影响工作和生活，夜间睡眠质量差，入睡困难。

相关因素：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及家庭经济压力有关。

（五）知识缺乏

诊断依据：患者对肌腱断裂的治疗过程、术后康复训练方法及注意事项不了解，多次向护士询问“手术后多久能干活”“怎么锻炼才能恢复得好”等问题。

相关因素：与患者文化程度较低（初中文化）、未接受过相关疾病知识教育有关。

（六）潜在并发症：肌腱粘连、伤口出血

诊断依据：肌腱断裂术后易出现肌腱粘连，影响肢体功能恢复；患者伤口较深，术中止血不彻底或术后活动不当可能导致伤口出血。

相关因素：与手术创伤、术后制动时间过长及活动不当有关。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，分散患者注意力，观察药物疗效及不良反应。

护理目标：入院24小时内，患者疼痛NRS评分降至4分以下；术后72小时内，疼痛NRS评分维持在3分以下。

（二）针对有感染的风险

护理计划：密切观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作，监测体温及血常规变化。

护理目标：住院期间，患者伤口无感染迹象，体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规各项指标在正常范围内。

（三）针对肢体活动障碍

护理计划：术后指导患者进行适当的功能锻炼，协助患者进行肢体被动活动，避免肢体长期制动，评估肢体活动功能恢复情况。

护理目标：术后1周，患者可完成右手手指的被动屈伸活动；术后4周，可完成部分主动屈伸活动；术后3个月，右手基本恢复正常活动功能。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解疾病相关知识及成功案例，鼓励家属给予情感支持。

护理目标：入院3天内，患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；出院时，患者对疾病预后有正确认识，情绪稳定。

（五）针对知识缺乏

护理计划：采用通俗易懂的语言向患者讲解肌腱断裂的治疗过程、术后康复训练方法及注意事项，发放健康宣教手册，定期进行知识提问和反馈。

护理目标：出院前，患者能复述肌腱断裂术后康复训练