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昏迷患者个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，于2025年7月10日10:00因“突发意识障碍4小时”入院。患者家属陈述，患者4小时前在家中沙发上休息时，被家人发现呼之不应，无抽搐、呕吐，无二便失禁，家人立即拨打120急救电话，由救护车送往我院急诊科。既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平日未规律服用降压药物，血压控制情况不佳；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制不理想，空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院时病情评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，SpO?92%（未吸氧状态下）。

意识状态：呈昏迷状态，GCS评分6分（E1V1M4），呼唤无应答，刺痛有肢体回缩反应。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。四肢肌张力增高，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力2级，双侧巴氏征阳性。

其他检查：口唇无发绀，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。空腹血糖9.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。

头颅CT：右侧基底节区可见高密度影，边界清晰，大小约3.5cm×2.8cm，出血量约30ml，周围可见水肿带，中线结构向左偏移约0.5cm。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。

（四）入院诊断

右侧基底节区脑出血

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

肺部感染

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍：与脑出血导致脑组织损伤有关

患者处于昏迷状态，GCS评分6分，呼唤无应答，对外界刺激反应差，这是由于脑出血后脑组织受压、水肿，影响了大脑皮层及脑干的功能所致。

（二）清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射减弱、呼吸道分泌物增多有关

患者昏迷后咳嗽反射减弱，无法有效排出呼吸道分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，存在呼吸道梗阻的风险，进而可能导致缺氧和肺部感染加重。

（三）营养失调：低于机体需要量，与昏迷不能进食有关

患者昏迷后无法自主进食，不能摄入足够的营养物质，而机体处于高代谢状态，能量消耗增加，长此以往会导致营养不良，影响机体的恢复。

（四）有皮肤完整性受损的风险：与昏迷长期卧床、活动受限、局部皮肤受压有关

患者昏迷后长期卧床，身体局部组织长期受压，血液循环障碍，加之汗液、尿液等刺激，容易导致压疮的发生。

（五）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、深静脉血栓形成、泌尿系统感染等

颅内压增高、脑疝：脑出血后，脑组织水肿和血肿占位可导致颅内压升高，若颅内压持续增高得不到有效控制，可能引发脑疝，危及患者生命。

深静脉血栓形成：患者长期卧床，肢体活动减少，静脉血流缓慢，容易形成深静脉血栓。

泌尿系统感染：患者昏迷后可能需要留置导尿管，导尿管的存在增加了泌尿系统感染的风险。

（六）体温过高：与肺部感染有关

患者肺部存在感染，机体免疫系统被激活，产生炎症反应，导致体温升高，需要密切监测体温变化并及时处理。

三、护理计划与目标

（一）针对意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分；保持患者呼吸道通畅，维持有效的氧供；遵医嘱使用脱水、降颅压等药物，减轻脑组织水肿。

护理目标：

72小时内，患者GCS评分较入院时提高1-2分。

住院期间，患者未发生因意识障碍导致的严重并发症（如误吸、窒息等）。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：每2小时为患者翻身、叩背一次，促进痰液排出；必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予抗感染、化痰药物治疗；监测血氧饱和度，维持在95%以上。

护理目标：

24小时内，患者呼吸道分泌物明显减少，双肺湿啰音减少。

住院期间，患者血氧饱和度维持在95%以上，未发生窒息、缺氧加重等情况。

（三）针对营养失调

护理计划：入院后48小时内遵医嘱给予鼻饲饮食，初始给予少量温开水，观察无不