颌下腺癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男，56岁，已婚，农民，因“发现右颌下肿块3月余，伴疼痛1周”于2024年3月10日入院。患者3月前无明显诱因发现右颌下有一约2.0cm×1.5cm大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、发热等不适，未予重视。1周前肿块逐渐增大至3.0cm×2.5cm，伴持续性胀痛，偶有右下颌皮肤麻木感，进食时疼痛稍加重，遂来我院就诊。门诊行超声检查提示“右颌下腺实性占位，考虑恶性肿瘤可能”，为进一步治疗收入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

（二）病情评估

症状与体征

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神尚可。右颌下可触及一3.0cm×2.5cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，与皮肤无明显粘连。右侧颌下淋巴结肿大，约1.0cm×0.8cm，质硬，活动度差。口腔黏膜无溃疡，舌运动自如，伸舌居中，无偏斜。

辅助检查

（1）影像学检查：颌面部CT平扫+增强示：右侧颌下腺区可见一大小约3.2cm×2.6cm的不规则软组织肿块，边界不清，密度不均，增强扫描呈不均匀强化，邻近脂肪间隙模糊，右侧颌下淋巴结肿大，考虑颌下腺癌伴淋巴结转移可能。

（2）病理检查：右颌下肿块穿刺活检示：（右颌下）腺癌，符合颌下腺癌病理特征。

（3）实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62.5%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均略高于正常。

心理社会评估

患者对疾病认知不足，担心肿瘤为恶性且预后不佳，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者病情较为担忧，积极寻求治疗方案，家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。患者社交活动较少，主要社交对象为家人和邻居。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤压迫及侵犯周围组织有关

患者入院时主诉右颌下疼痛，视觉模拟评分（VAS）为6分，疼痛呈持续性胀痛，夜间疼痛较明显，影响睡眠。

（二）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关

患者表现为情绪紧张、坐立不安，反复向医护人员询问病情及治疗方案，对治疗缺乏信心，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分，提示中度焦虑。

（三）营养失调：低于机体需要量，与疼痛影响进食、肿瘤消耗有关

患者近1月来因疼痛进食量减少，每日进食约300g主食，体重较入院前下降3kg，体质指数（BMI）为20.5kg/m2，略低于正常范围。

（四）口腔黏膜受损风险：与术后口腔护理不当、放疗副作用有关

患者目前口腔黏膜完整，但拟行手术及放疗治疗，存在口腔黏膜受损的潜在风险。

（五）潜在并发症：出血、感染、涎瘘、神经损伤等，与手术创伤有关

手术治疗可能导致局部血管、神经损伤，术后存在出血、感染、涎瘘等并发症的风险。

（六）知识缺乏：与对颌下腺癌疾病知识、治疗方法及术后康复知识了解不足有关

患者及家属对疾病的发生发展、治疗过程及术后康复注意事项缺乏了解，未能正确配合治疗和护理。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后3天内患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量得到改善，夜间睡眠时间达到6小时以上。

措施：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采用非药物止痛方法缓解疼痛。

（二）焦虑缓解计划

目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，HAMA评分降至10分以下，能积极配合治疗和护理。

措施：与患者及家属进行沟通交流，提供疾病相关信息，给予心理支持，必要时请心理医生会诊。

（三）营养支持计划

目标：2周内患者体重稳定，BMI维持在21kg/m2以上，每日进食量达到500g以上。

措施：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予营养制剂支持。

（四）口腔护理计划

目标：患者住院期间口腔黏膜保持完整，无口腔溃疡、感染等发生。

措施：指导患者正确进行口腔护理，术前、术后加强口腔清洁，监测口腔黏膜情况。

（五）并发症预防计划

目标：患者术后无出血、感染、涎瘘、神经损伤等严重并发