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脊髓震荡个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，35岁，建筑工人，已婚，育有一子。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。于2025年5月10日在工地施工时，不慎从5米高处坠落，臀部先着地，当即出现双下肢麻木、无力，伴腰背部剧烈疼痛，被工友紧急送往我院就诊，以“脊髓震荡”收入院。

（二）受伤经过

患者在进行脚手架搭建作业时，脚下踏板突然断裂，身体失去平衡后从5米高处坠落，臀部直接撞击地面。受伤瞬间感觉腰背部像被“重击”一样，随即出现双下肢无法活动，伴有麻木感，同时腰背部疼痛剧烈，休息后无缓解。工友立即拨打120，急救人员到达现场后，给予脊柱固定担架搬运，途中生命体征基本平稳，未给予特殊处理，于伤后1.5小时送至我院急诊科。

（三）入院病情

症状与体征

患者神志清楚，精神状态较差，表情痛苦。主诉腰背部持续性剧烈疼痛，视觉模拟评分（VAS）为8分，双下肢麻木、无力，无法自主活动。检查发现：腰部活动明显受限，L1-L3椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显。双下肢肌力均为0级，肌张力减低，膝跳反射、跟腱反射均未引出。鞍区感觉减退，肛门括约肌收缩力减弱。生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

影像学检查

入院后急诊行腰椎X线检查：L2椎体轻度压缩性改变，椎体前缘高度较后缘减少约15%，椎间隙未见明显狭窄，未见骨折脱位征象。腰椎CT检查：L2椎体骨皮质连续性尚完整，未见明显骨折线，椎管未见狭窄，脊髓未见明显受压。腰椎MRI检查：L2水平脊髓内可见斑片状长T1、长T2信号影，边界欠清，提示脊髓水肿，未见脊髓断裂征象。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脊髓损伤及软组织损伤有关

患者腰背部持续性剧烈疼痛，VAS评分8分，影响其休息和情绪，该疼痛由脊髓损伤后局部组织水肿、炎症反应以及软组织损伤刺激神经末梢所致。

（二）躯体活动障碍：与脊髓震荡导致双下肢肌力减退有关

患者双下肢肌力0级，无法自主活动，这是由于脊髓受到损伤后，神经传导功能暂时中断，导致下肢肌肉失去神经支配而出现活动障碍。

（三）尿潴留：与脊髓损伤引起膀胱功能障碍有关

患者受伤后出现排尿困难，查体发现膀胱区充盈，叩诊呈浊音，这是因为脊髓损伤影响了膀胱的神经控制，导致膀胱逼尿肌功能障碍，无法正常排尿。

（四）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及家庭负担有关

患者因突发疾病导致双下肢无法活动，担心自己会终身残疾，无法继续工作，给家庭带来沉重负担，表现出情绪紧张、失眠、频繁询问病情等焦虑症状。

（五）潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等

患者长期卧床，活动受限，局部皮肤长期受压易发生压疮；下肢肌肉无收缩活动，血液循环减慢，易形成深静脉血栓；卧床时咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易排出，易引发肺部感染。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划

目标：入院后24小时内将患者的疼痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下。

措施：遵医嘱给予止痛药物，同时配合非药物止痛方法，如冷敷、放松训练等。密切观察疼痛变化，及时调整止痛方案。

（二）躯体功能恢复计划

目标：伤后1周内双下肢肌力恢复至1-2级，2周内恢复至3级以上，4周内能够借助辅助器具进行短距离行走。

措施：早期进行肢体被动活动，随着肌力恢复逐渐过渡到主动活动和功能锻炼，配合物理治疗促进神经功能恢复。

（三）排尿功能恢复计划

目标：入院后48小时内解除尿潴留，1周内建立规律的排尿习惯，2周内能够自主排尿，残余尿量＜50ml。

措施：给予留置导尿，定时夹闭和开放导尿管，进行膀胱功能训练，遵医嘱使用促进膀胱功能恢复的药物。

（四）心理护理计划

目标：1周内患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病预后有正确的认识。

措施：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和疏导，介绍成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。

（五）并发症预防计划

目标：住院期间不发生压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等并发症。

措施：定期翻身、叩背